不孕症规范化诊治流程

不孕症规范化诊治流程冯晓霞甘州区妇幼保健院不孕症科后希波克拉底誓言我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的专业能力完全信任。所以，我保证把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则。1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马《为了病人利益》不孕症的定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO）修正ART术语词汇表2008不孕症的概况女方因素约占40%；男方因素约占30-40%；男女双方因素约占20%；不明原因约占5-10%。20%26%39%15%女性双方男性原因不明目前不孕症诊疗存在的问题就医盲目性重复检查诊断不明确治疗不规范诊治时间延长患者负担加重增加医源性损伤丧失或延误最佳治疗时机诊治机构缺乏规范缺乏完善的从业人员的基本培训缺乏有效的诊疗服务机遇？挑战！损害不孕不育夫妇的身心健康过度诊断和过度治疗不孕症诊治现状浪费大量的资金和人力不孕症诊疗的标准和规范程度还不成熟，需要不断地建设和积累。翔实的病史合适的检查正确的诊断恰当的治疗规范的诊疗遵循循证医学原则兼顾诊疗成本与效益夫妇双方共同参与不孕症诊断治疗的总原则不孕症的病因男性因素排卵障碍盆腔因素免疫因素1234不明原因不孕5排卵障碍先天性性腺发育不良卵巢早衰多囊卵巢综合征黄体功能不足1234黄素化卵泡不破裂综合征5盆腔因素生殖道畸型慢性炎症所致的输卵管不通畅子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变1234男性因素（略）详细的病史123完整的体检精液分析不明原因不孕当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因的不孕症。目前还没有一个真正足够确定诊断的标准。女性不孕的检查步骤与诊断辅助检查病史收集体格检查诊断1234病史收集3婚姻史1生育史2月经史3过去史4个人史5家族史6精神因素7结婚年龄健康状况两地分居否性生活异常器质性病变婚姻史不孕与年龄不孕的发生率随年龄增长而明显上升年龄不孕率（%）20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0＞4587年龄与不孕妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史避孕措施及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史初潮年龄月经周期月经量痛经月经史多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检查或腹腔镜确诊月经不规律者月经量多者有痛经史月经异常性传播疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病其他内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史盆腔、生殖器手术史职业不良环境接触史冶游史烟酒嗜好吸毒史个人史家族遗传性疾病肿瘤病史相似的病史家族史医生态度人为检查性交减少精神因素体格检查全身检查123妇科检查排除全身性疾病第二性征的发育情况毛发分布体重体态特征有无异常全身检查发育、畸形炎症包块妇科检查盆腔的双合诊和三合诊检查强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查。重点触诊子宫的质地和活动度，以及子宫骶韧带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断。结核病甲状腺功能亢进或低下垂体病变肾上腺疾病排除全身性疾病精液常规卵巢功能检查1输卵管通畅试验2宫腔镜、腹腔镜检查34血染色体检查5男女双方免疫学检查6辅助检查男方精液常规分析第一步的筛查。按WHO第五版的标准，应用标准化的仪器进行各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染色分析。结果异常者，遂进行2～3次的复查确认。基础体温测定宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测卵巢功能检查阴道细胞学检查基础体温测定有排卵或体内有孕酮产生黄体功能不足无排卵双相体温高温相11天单相体温黏液量增多拉丝度变长羊齿状结晶宫口瞳孔样改变宫颈粘液评分卵泡发育过程卵泡所在部位卵泡大小和数目、形态成熟卵泡突然消失（排卵）B超监测卵泡发育及排卵经阴道超声动态排卵监测精确、方便、无创伤且价廉周期规则者一般于周期的第11～12天开始，大约进行3～4次的动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径的正常值范围为18～25mm排卵异常者，连续监测2～3个周期排卵监测卵巢功能子宫内膜结核子宫内膜息肉子宫内膜活组织检查血清雌二醇、孕酮、黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升LH峰下降较缓慢，约20小时高峰平台期约16小时LH峰上升期约16~20小时E2峰LH峰出现至消退持续时间约54小时FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢的反应较差FSH值＞20U/Ｌ，提示卵巢功能衰退促卵泡素（FSH）测定FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提示卵巢的反应良好LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征的生化特征之一隐匿性的LH峰，提示卵母细胞提早黄素化促黄体生成素（LH）测定排卵在LH峰值出现后36～40小时发生P＜3ng/ml可以明确未排卵P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功能正常孕酮（Ｐ）测定排卵后的7～8天的Ｐ值可以最准确判断黄体功能AddyourtextinhereE2过低提示卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳雌二醇（E2）测定第3天E2＞80pg/ml，提示前一周期黄体功能不足和卵巢功能不良E2过高提示卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能T值反映总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应具有生物活性的游离T值游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（FTI），可以真正反映体内雄激素的活性睾酮（Ｔ）测定过高的雄激素是持续性不排卵重要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺来源的雄激素溴隐亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加剂量至5mg/d，连续治疗Addyourtextinhere泌乳素（PRL）测定正常值为5～25ng/ml，反复＞35ng/ml者需要治疗皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、ACTH刺激试验其它激素的测定胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、17羟孕酮输卵管通畅试验输卵管通液术子宫输卵管造影腹腔镜下输卵管通液术123腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准，同时可行粘连分离术、造口术宫腔镜检查宫腔粘连粘膜下肌瘤、息肉子宫畸形123腹腔镜检查可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检。血染色体检查闭经或月经异常伴或不伴体态异常多次原因不明流产既往缺陷儿出生史123男女双方免疫学检查性交后试验宫颈粘液、精液相合试验抗精子抗体的检测123排卵障碍盆腔因素男性因素免疫因素不明原因不孕病史采集精液常规盆腔检查排卵监测和子宫输卵管造影不孕症的诊断不孕症的治疗不孕症治疗的标准和规范程度也还不成熟，需要不断地积累。不孕症诊治策略不孕症夫妇检查双方因素男方因素女方因素助孕技术(ART)保守治疗（促排卵等）微创手术针对病因治疗一般治疗不孕症诊治路径促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素释放激素类似物（GnRHagonist，GnRH-a）类雌激素药物：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制剂：来曲唑多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂6甾体类激素药物诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案Gn/GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案来曲唑/Gn/HCGGn/HCGCC/Gn/HCG氯米酚：PCOS一线治疗药物GnRH-a/Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案方便、经济、安全，缺点是抗雌激素作用调控垂体，卵泡发育的同步性好，效果较稳定节省Gn用量，但卵泡发育的同步性不好CC或来曲唑长方案短方案诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择子宫内膜异位症、多囊卵巢，但增加Gn用量利用flareup的作用，但卵泡发育的同步性差有效抑制LH峰的早发，减少Gn用量，但昂贵超长方案超短方案拮抗剂方案诱发排卵和控制性卵巢刺激方案的特点及选择“方案”是一个相对概念促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化。“常规方案”和“个体化方案”相结合诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测常规激素水平的监测促排卵中B超监测其他监测手段：如宫颈粘液评分123促排卵的HCG使用时机HCG使用时机很重要参考卵泡大小、外周血中雌激素的水平及卵泡的数量如以诱发排卵为目的，则在LH峰出现后注射如以取卵为目的，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。手术治疗开腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术123手术的原则遵循保留和改善生育功能的原则手术治疗常采用的微创手术PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘连松解输卵管手术内异症囊肿剥除盆腔粘连松解应针对患者年龄、手术史、卵巢功能慎重选用不同术式各有利弊有效期短手术技巧很重要不孕症治疗方式选择＜30岁＜35岁≥35岁卵巢储备正常不孕时间短一般指导病因治疗有强烈助孕指征卵巢储备不良积极助孕技术可采用助孕技术病因治疗后妊娠率低几种常见不孕症类型的治疗流程PCOS治疗流程一线治疗二线治疗三线治疗生活方式：运动、饮食、心理抗雄激素、治疗胰岛素抵抗诱导排卵：CC，来曲唑，Gn…腹腔镜打孔、超声微创IVF-ET、IVM-ETEM不孕症治疗流程轻度（R-ARSI-II度）重度（R-ARSIII-IV度）期待疗法腹腔镜手术GnRHa，IVF妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）COH+IUIIVF妊娠（+）妊娠（-）放弃腹腔镜IVFEM诊治流程不孕症不孕1年输卵管通液试验或超声下通液试验X线子宫输卵管造影或超声下输卵管造影①有盆腔炎史②有流产等宫内操作史③放置IUD史④阑尾炎、宫外孕史⑤结核史⑥STD史⑦不孕≥2年无异常,≥6个月未孕,排除其它因素远端阻塞、积水输卵管周围粘连近端阻塞腹腔镜手术选择性输卵管造影及疏通术/宫腹腔镜联合疏通开腹输卵管手术助孕术≥6-12个月未妊娠不通不畅输卵管因素诊治流程有关输卵管性不孕治疗的争论药物保守介入治疗：宫腔镜下、X线下、超声下（适于近端梗阻者）输卵管整形手术显微手术IVF－ET疏通输卵管还是IVF-ET?----须综合评估后选择有关输卵管性不孕治疗的争论有关输卵管性不孕治疗的争论IVF-ET前是否需切除/结扎输卵管积水？结扎或切除后可能提高助孕结局手术对卵巢血运、卵巢储备的影响对卵巢功能不良者、年龄大者要慎重手术！反复输卵管妊娠患者输卵管的处理有关输卵管性不孕治疗的争论再次强调不孕症治疗的总原则对病因诊断明确，针对病因治疗对病因未明者，可选择经验性治疗在选择治疗策略时首先选择损伤小的技术（如IUI或常规IVF），其次选择复杂、昂贵、损伤性方法（如ICSI和睾丸活检）不孕症规范化诊治分析循证数据病史收集、体格检查、辅助检查正确的诊断恰当的治疗不孕症诊治理念最小的代价最高的效率