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健康评估重点1、症状�指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料�是健康评估的重要内容。2、体征�经评估者体格检查发现的�评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、健康评估病历采集的基本方法�问诊�体格检查�视触叩听嗅��查阅病历等。4、主观资料�经问诊所得有关病人健康状况的资料�是健康史的重要组成部分。客观资料�评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、病历采集中的注意事项��1�问诊�a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧�从主诉开始c、环境�安静、舒适、具有私密性d、年龄�与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况�尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。�2�体格检查�a、环境安静�私密b、注意检查者检查位置�患者卧位�检查者在右侧c、按顺序进行�自上而下d、手脑并用�边检查边思考e、动态性�根据病情变化�随时复查�发现新问题及时补充。f、动作轻�准确�规范�内容完整而有重点。h、态度和蔼6、护理诊断�是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、护理诊断概念的提出�最早于20世纪50年代由美国的夏克²马纳斯�McManus�提出。1973年�美国护士协会�ANA�出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中�并授权在护理实践中使用。8、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断�临床表现——选择题��一�发热一、定义机体在致热源的作用下�或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱�使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围�36�37℃�二、病因�1�感染性发热�主要原因�各种病原体引起的发热�2�非感染性发热�1、无菌坏死物质吸收�内出血、手术2、免疫性疾病�风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病�甲亢4、皮肤散热障碍�广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍�中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱�功能性低热�包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、发热的临床分级1、低热�37.3℃�38℃2、中等度热�38.1℃�39℃3、高热�39.1℃�41℃4、超高热�41℃以上四、临床表现�1�发热的临床过程与特点1、体温上升期�产热散热�皮肤血管收缩�皮肤苍白、畏寒2、高热期�产热≈散热�皮肤血管扩张�皮肤潮红、灼热3、体温下降期�产热散热�皮肤血管扩张�出汗、皮肤潮红�2�发热对机体的影响�3�热型及其临床意义热型�发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型�1、稽留热��1�特点�39℃�40℃以上�持续数日或数周�24h波动1℃。�2�临床意义�伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热��1�特点�39℃以上�24h波动2℃,但在正常水平以上。�2�临床意义�败血症、化脓性感染。3、间歇热��1�特点�体温骤然升高�持续数小时�又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。�2�临床意义�疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热��1�特点�骤升达39℃以上�持续数日�骤降至正常水平。�2�临床意义�回归热、霍奇金病。5、波状热��1�特点�渐升达39℃以上�持续数日�渐降至正常水平�数日后又渐升�反复发生。�2�临床意义�布鲁杆菌病。6、不规则热�irregularfever���1�特点�无规律�2�临床意义�结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16�17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调�低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症�惊厥6、潜在并发症�意识障碍�二�疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应�常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛�额、顶、颞及枕部的疼痛。�1�颅内病变�①感染�脑膜炎、脑炎�②脑血管病变�脑出血、蛛网膜下腔出血�③颅内占位性病变�脑肿瘤�④颅脑外伤�脑挫伤�脑震荡�⑤其他�偏头痛。�2�颅外病变�①颅骨疾病�②颈椎病及其他颈部疾病�③神经痛�三叉神经、舌咽神经、枕神经�④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。�3�全身性疾病�感冒、高血压、贫血等�4�神经官能症2、胸痛�缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛�1�胸部疾病�带状疱疹、肋骨骨折�2�呼吸系统疾病波及壁层胸膜�胸膜炎、肺癌�3�循环系统疾病�心绞痛、急性心肌梗死�4�食管疾病�食管炎、食管癌�5�纵膈疾病�纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛�1�急性腹痛�急腹症��①胃肠道穿孔�②腹腔脏器急性炎症�急性胰腺炎、急性腹膜炎�③腹内空腔脏器梗阻或扩张�肠梗阻、胆结石�④腹内脏器扭转或破裂�肠扭转、肝或脾破裂�⑤腹内血管阻塞�肠系膜动脉血栓形成�⑥腹壁疾病�腹壁挫伤�⑦胸部疾病引起的牵涉痛�心绞痛、心肌梗死�⑧全身性疾病�尿毒症�2�慢性腹痛�①腹腔脏器慢性炎症�慢性胃炎、慢性胆囊炎�②消化性溃疡�③腹内脏器包膜张力增加�肝脓肿、肝炎�④腹内肿瘤压迫或浸润�⑤胃肠神经功能紊乱�⑥中毒与代谢障碍�尿毒症三、临床表现部位�皮肤痛�定位明确�躯体痛、内脏痛�定位模糊�伴牵涉痛性质�刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度�隐痛、剧痛、钝痛经过�间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间�急性疼痛�慢性疼痛1、头痛�1�部位�①整个头部�全身性或颅内感染性疾病�②局部�高血压性�眼、耳、鼻、齿源性头痛�2�性质�①搏动性痛�高血压性、血管性、发热性疾病�②重压感、紧缩感、钳夹样痛�肌肉收缩性头痛�③面部阵发性电击样剧痛�三叉神经痛�④剧烈头痛�急性脑膜炎�⑤慢性进行性加重性头痛�颅内肿瘤�⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重�血管性或颅内压增高所致2、胸痛�1�胸壁炎症�胸痛伴局部红、肿、热等表现�于呼吸、咳嗽或运动时加重��2�自发性气胸�剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛�并向同侧肩部放射��3�肺梗死�突发性胸痛、呼吸困难和发绀�疼痛多位于胸骨后�向颈、肩部放射�呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重��4�急性胸膜炎�单侧胸痛�呼吸或咳嗽时加重��5�心绞痛、心肌梗死�①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下�②心绞痛呈压榨性并有窒息感�可因劳累、情绪紧张等诱发�休息或含服硝酸甘油后缓解�③心肌梗死呈剧烈胸痛�向左肩及左臂内侧放射�6�纵隔肿瘤、食管癌�进行性胸痛�吞咽时加重。3、腹痛�1�部位�提示病变所在�鉴别诊断重要因素①上腹部�胃、十二指肠病变�②脐周�空肠、回肠病变�③右下腹�回盲部病变�④下腹部�结肠及盆腔病变�2�性质�①胃、十二指肠溃疡�周期性、节律性隐痛②幽门梗阻�胀痛�于呕吐后缓解③胃癌�无规律性腹痛④胆道、胰腺疾病�因进食而诱发或加重�伴有放射痛⑤小肠及结肠病变�间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑�与疼痛迁延不愈有关3、恐惧�三�水肿★一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、隐性水肿�组织间液积聚较少�体重增加在10%以下�指压凹陷不明显2、显性水肿�体重增加在10%以上�指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤�若加压部位组织发生凹陷�称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷�为黏液性水肿�非凹陷性水肿�。水肿分级�轻度�水肿仅见于眼睑�胫骨前及踝部皮下组织�指压后组织轻度凹陷�中度�全身组织均可见明显水肿�指压后出现较深的组织凹陷�平复缓慢�重度�全身组织严重水肿�身体低垂部位皮肤紧张发亮�甚至有液体渗出�胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿�1�心源性水肿�病因�右心衰竭特点�首见于下垂部位�重者见全身性水肿合并胸水和腹水�2�肾源性水肿病因特点肾炎时间�晨起部位�眼睑、颜面�全身肾病程度�显著�指压凹陷明显�伴胸水、腹水�3�肝源性水肿病因�肝硬化失代偿期特点�首见于踝部→向上蔓延�多见腹水�4�营养不良性水肿病因�营养不良�进↓出↑特点�自足部→全身�伴消瘦、体重减轻�5�其他�①粘液性水肿�非凹陷性水肿�下肢胫前明显②经前期紧张综合症�经前7�14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿�经后消退③特发性水肿�周围性水肿�主见于下垂部位�直立或劳累后出现�休息后减轻或消失�体重昼夜变化大④药物性水肿�与水钠潴留有关。2、局部性水肿�1�炎症性�局部静脉炎�2�静脉阻塞性�肢体血栓�3�淋巴水肿�丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症�四�失水一、定义�体液丢失所致的体液容量不足。二、病因�1、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水�1�水摄入不足�危重病人补液不足�各种原因引起的吞咽困难�2�水丢失过多�①呼吸道和皮肤失水过多�大量出汗、气管切开�②肾失水过多�尿崩症、糖尿病酮症酸中毒、大量渗透性利尿2、低渗性失水�1�肾失水失钠过多�①急性肾功能不全多尿期、②排钠利尿剂使用过量�2�胃肠道失水失钠过多�反复呕吐、腹泻、胃肠减压�3�其他�高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水�1�胃肠道失水过多�急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐�2�其他�大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水三、临床表现分类体重下降表现轻度失水2��4�疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压中度失水5��9�皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降重度失水≥10�循环衰竭�少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降中枢神经系统功能障碍�谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷�1�高渗性失水�1、口渴明显�尿比重升高�2、重度失水�出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷�2�低渗性失水�1、低钠血症�手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显�尿比重下降�3、血容量不足出现早而明显�4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍�3�等渗性失水�较早出现血容量不足的表现。�五�呼吸困难★一、定义主观�患者感到空气不足�呼吸费力。客观�表现为呼吸用力�并伴有呼吸频率、深度与节律异常�或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因�1�呼吸系统疾病1、气道阻塞痉挛、水肿渗出2、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病�畸形、积液4、神经肌肉疾病�神经炎、麻痹、重症肌无力�5、膈肌运动障碍�腹水、胃肠胀气�2�循环系统疾病�心力衰竭�3�中毒�吗啡、巴比妥、一氧化碳�4�神经精神因素�外伤、脑出血、脑炎�5�血液系统疾病�重度贫血三、临床分类及特征�一�肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难�1�发生机制�大气道狭窄、梗阻。�2�特点�吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。�3�病因�炎症、水肿、肿瘤或异物等。�4�三凹征�吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难�1�发生机制�小支气管狭窄�肺组织弹性减弱。�2�特点�呼气费力�吸气时间延长伴哮鸣音。�3�病因�哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难�1�发生机制�肺呼吸面积减少。�2�特点�呼吸浅快�吸气、呼气均感费力。�3�病因�肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。�二�心源性呼吸困难1、左心功能不全�1�原因�肺淤血、肺泡弹性降低。�2�特点�呼吸困难于活动时出现或加重�休息后减轻或缓解�仰卧加重�坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。�3�急性左心衰�夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全�1�体循环淤血�肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限�右心房与上腔静脉压增高�及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。�2�患者常取半坐位以缓解呼吸困难。�三�中毒性呼吸困难1、酸中毒→深大呼吸2、急性感染→呼吸快速3、镇静类药物中毒→呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常�四�神经精神性呼吸困难1、神经性�深而慢呼吸�呼吸节律改变2、精神性�癔症��呼吸频速浅表�伴手足搐溺症�五�血液源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白血症�红细胞携氧量减少�血氧含量下降�呼吸急促�心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍�六�咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作�呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。二、病因�一�呼吸