健 康 保 险 学1

健康保险学———公共卫生管理学院医疗保险学教研室张卓第一章健康保险与健康保险学第一节健康风险与健康保险健康是幸福之本，但在人的一生中，疾病风险却始终挥之不去，影响人们的正常生活，在人类抵御疾病风险，寻求生活保障的过程中，健康保险应运而生，并在人们的生活中扮演着越来越重要的角色。弗兰克林健康不仅是对自己的义务也是对社会的义务一、健康风险（一）健康风险的含义1、健康的含义传统（狭义）：从生物医学的角度定义，认为健康就是人的肌体健壮，没有疾病，人体的各个组织器官及其功能处于良好状态。在这里，人完全被理解为一种生物人。现代理解：世界卫生组织在新时期对健康做出新的解释，健康是指人的生理、心理和社会的良好状态。关于健康的标准包括十个方面：①精力充沛，能从容不迫的担负日常生活和繁重工作，而不觉得过分紧张与疲劳。②出事乐观，态度积极，乐于承担责任，工作效率高。③生活有规律，睡眠良好。④应变能力强，能够适应外界环境的各种变化。⑤自身免疫能力强，抗病能力强。⑥体重适中，身材匀称。⑦眼睛明亮，反应敏捷，眼睑不易发炎。⑧牙齿清洁，无蛀齿，牙龈颜色正常，无出血现象。⑨头发有光泽，无头屑。⑩肌肉结实，皮肤富有弹性运动有活力。2、影响健康的因素风险是一种损失的发生具有不确定性的状态。风险具有客观性、损失性和不确定等三个基本特性。风险的存在是保险产生的前提，即所谓的“无风险，无保险”。3、健康风险的定义是世间存在的若干风险中直接作用于人的身体、影响人的健康的一种风险。具体讲健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。4、影响健康的因素：有多方面：包括直接因素，间接因素(1)自然界方面的因素雷，电，暴雨，洪水，地震，海啸，疾病，瘟疫等。⑵社会方面的因素：战争，杀掳，饥饿，贫穷，意外事故和伤害。（3）来自人自身的因素由于人的内因而引发的疾病以及由于人自身生长规律而产生的生、老、病、死等现象。世界卫生组织认为，影响健康的因素可以概括为四个方面：一、外在因素，自然环境（空气污染，水质污染，噪声），社会环境。二、内在因素，不良生活习惯（吸烟，酗酒）三、精神和心理因素（精神创伤，不良情绪，心理障碍）四、其他（遗传）(二)健康风险的特征健康风险具有一般风险所共有的客观、危害、不确定、拓展性。但其作用及其表现形式具有自身的特点。1、人身伤害性：身体健康乃至生命损失，经济损失，精神痛苦。2、频率高发性3、原因复杂性：自然力，社会力，生物力等的作用4、社会蔓延性：以传染病为典型代表（三）健康风险的管理一般的风险管理必须的几个步骤：1.识别风险2.评估风险3.选择风险管理方法4.实施与反馈健康风险管理1、公共预防（1）加大健康的宣传教育，提高人们对健康风险的防范意识（2）采取具体措施，努力防止健康风险的发生2、转移健康风险一些单位或个人为避免承担健康风险造成的损失，有意识地将此风险转嫁给某一单位或某一承保单位。具体讲是转交给保险公司，由此便出现了健康保险二、健康保险1、健康保险的含义①保险的含义保险是一种以经济保障为基础的金融制度安排。它通过对不确定事件发生的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式，由大多数人来分担少数人的损失，实现保险购买者风险转移和理财计划的目标。②保险的种类③健康保险狭义的健康保险只是讲商业健康保险；广义的健康保险是既有商业健康保险又包含社会医疗保险。本书讲的是广义的，但侧重于商业健康保险。含义：健康保险是人身保险的一种，是以人的身体为保险标的，当被保险人因疾病或意外事故的伤害，发生费用支出或收入损失而获得补偿的一种保险。健康保险的含义：我国《健康保险办法》将其定义为：保险公司通过疾病保险，医疗保险，失能收入损失保险，护理保险等方式对健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险保障的是被保险人因疾病发生医疗费用，或因疾病不能正常工作导致收入损失，或因疾病、年老需要护理的费用。给付责任包括一、因疾病所致的医疗费用。二因疾病所致收入损失。三、因日常生活能力障碍而产生的护理费用。④健康保险与医疗保险的区别医疗保险分为广义的的医疗保险和狭义的医疗保险。国际上一般将医疗保险称为“HealthInsurance”,即“健康保险”。健康保险所包含的内容要比医疗保险广，包括死亡、人身伤害和疾病，以及对疾病的预防和健康的维护等。狭义的医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿。从我国的现状看，医疗保险主要是狭义的概念。健康保险不仅对疾病造成的经济损失给予经济补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。⑤健康保险的承保责任1、保险的职能一是风险转移：将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这是保险发挥作用的前提二是补偿损失：将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。2、健康保险的承保责任一方面是承保由于疾病（包括生育或分娩）或意外事故所导致的医疗费用另一面承保由于疾病（分娩）或意外伤害致残所导致的收入损失。（三）健康保险的不同定义域美国：健康保险包括疾病保险、医疗费用保险、意外伤害残疾保险、失能收入保险等多个险种。在这样的国家，健康保险是人身保险中的重要险种，其收入往往占据人身保险费收入的很大部分甚至一半。发达的高福利国家（德国）：把健康保险大都直接纳入社会保险体系，由政府部门或健康合作社会机构经办，很少由私人经营，这样健康保险就成了社会保障中的一个部分。我国：在我国以往的保险实践中，健康保险这个概念在社会上基本没有使用，人们习惯上称为医疗保险。只是近些年随着改革开放和保险业的发展，随着人们生活水平的提高和对身体健康的重视，健康保险的概念才开始盛行。1995年，我国制定的《保险法》第九十一条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”2000年，由中国保险监督管理委员会下发的《关于印发人身保险产品定名暂行办法的通知》第六条指出：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险”。这实际上就明确规定了我国关于健康保险的基本内涵。2006年出台的《健康保险管理办法》。3.积极的健康保险在本书中，我们把一个新的概念“健康管理”引入健康保险。所谓健康管理主要是指对被保险人在保险期内开展健康宣传、健康教育、健康咨询、健康指导乃至实施一系列具体的预防和保健措施。第二节健康保险的性质与特征一、健康保险的性质（一）从健康保险的自然形态看其社会性质１、具有法律属性２、具有商品属性（二）从健康保险的内容和体现的经济关系看其社会性质1、具有共济互助的社会属性2、具有社会经济属性3、具有对人身体健康和人生命价值珍重的属性（三）社会医疗保险的社会福利性和公益性属性社会医疗保险是由国家政府部门直接承办，并且是非营利性的。同时这种制度应是面对全体公民的二、健康保险的特征（一）保险标的具有特殊性（二）健康保险承保的内容广泛，具有综合保险的特征（三）健康保险的危险具有易变动和难预测的特征（四）具有严格承保标准和保险期限短的特征（五）有不同类型保险金和代位追偿权的特征（六）健康保险合同条款规定具有特殊性健康保险合同条款规定具有特殊性:1、年龄与健康条款年龄:一般把年龄要求规定在3—60岁之间，个别情况下才放宽到0——70岁。还要考虑被保险人身体健康的状况，要求投保时不能患有疾病2、观察期或等待期条款通常一年期健康险规定为31天，长期健康险规定观察半年。3、免赔额条款(1)规定一个固定额（有可能会刺激被保险人多花钱）(2)不论被保险人损失多大，保险人都是在扣除免赔额之后才支付保险金。现实中多采用第二种方式。4、比例给付条款：又称为共保比例条款对医疗费用中超过免赔额的部分由保险人与被保险人按照一定比例共同负担。5、给付限额条款(1)针对医疗服务的某一具体项目确定的。如住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等(2)规定对被保险人的总的支付限额，也叫最高限额。但是这种条款并不适用大病、重病患者，这部分人必须投专项的大病、重病保险或高额医疗保险。（七）社会医疗保险具有强制性和覆盖面广的特征社会医疗保险因为具有一定的福利性和公益性，所以在具体实施上，它是有国家政府部门通过立法形式强制实施的。同时由于它原则上要求全体公民都要参保，所以其保险的覆盖面应是最广泛的。（八）经营风险上的特征1、健康保险的逆选择和道德风险都较寿险严重2、健康保险的业务管理涉及不少医学上的技术问题，精算专业人员在进行危险评估以及保险费计算时，除了要依据以往的统计资料，还要获得医学专家的帮助。3、在健康保险的风险控制中，有不少外部因素是很难控制的。（九）精算上的特征人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险在确定保险费率时主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。此外健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付额限制等也会影响最终的费率第三节健康保险的作用与原则一、健康保险的地位(一)保险的种类1、根据保险的标的，分为财产保险和人身保险2、根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险、人身保险3、根据风险的实施方式分为强制保险、共同保险4、根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险、共同保险5、根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险保险的种类（二）据上图分析健康保险的地位1、从其上属看，它属于保险乃至人身保险系统，是保险乃至人身保险的一个组成部分。2、从其下属看，健康保险还包括一些分险种，如社会医疗保险、商业健康保险等，而这些分险种在实践中又会分化出很多具体的险种3、从宏观看，健康保险属于社会的经济范畴，属于国民经济第三产业中金融业的一部分4、从微观看，健康保险涉及的范围非常广，特别是社会医疗保险，它可能要涉及每个公民的家庭、每个企业。二、健康保险的功能和作用（一）健康保险的功能（1）积累基金，分散风险。（2）经济赔付，维护平安。这两点是基本功能⑶派生功能：调节收入，实施金融融资，监督社会风险等。（二）健康保险的作用１、对个人和家庭的作用（１）有利于培养个人的健康意识和生命意识，从而提高人的健康水平和生命质量。（２）有利于化解家庭的健康风险，保持家庭经济生活的稳定、平安。２、对企业单位的作用（１）有利于企业生产的相对稳定和企业的正常运行（２）有利于企业的风险管理、经济核算和经营（３）有利于提高企业声誉，增加企业凝聚力３、对社会的作用（侧重社会医疗保险）（１）化解疾病等风险危害，维护社会稳定（２）生产和再生产社会劳动力，维护社会再生产的正常进行（３）进行国民收入再分配，促进社会公平（４）培养人们的健康意识和互助精神，促进社会文明与进步三、健康保险的原则（一）必须遵循一般保险的原则一般保险的基本原则如可保利益原则、最大诚信原则、近因原则、经济补偿原则都是必须遵循的（二）健康保险的特殊性原则１、保健康原则２、强制性原则３、费用共担原则第二章健康保险类型一、根据组织性质的不同进行划分商业健康保险、社会医疗保险、管理式医疗,自保计划（一）商业健康保险是投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同中约定的保险事故（被保险人患病支出的医疗费用或因病致残造成收入损失）时，由保险人给付保险金的一种保险。（二）社会医疗保险是国家通过立法强制筹集医疗保险基金，当人们因疾病、受伤或生育需要治疗时，根据有关法律或规定，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的一项社会保险制度。（三）管理式医疗管理式医疗是美国健康保险主要采用的形式，它是指商业健康保险和社会医疗保险之外的其他形式的健康保险，其组织形式有蓝十字与蓝盾计划、健康维护组织、优先医疗服务组织等。1.蓝十字与蓝盾计划。BLUECROSS2.健康维护组织。HEALTHMAINTENANCEORGANIZATION3.优先选择提供者组织。PREFERREDPROVIDERORGANZATION（四）自保计划是指雇主采取不同于传统的完全投保团体健康保险的形式，而是通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或残疾