心电监护的临床应用

心电监护的临床应用监护仪的发展•20世纪30年代第二次世界大战时期初现雏形•随着心血管发病率的提高，在临床中日益重要•多功能化、网络化、智能化、人性化临床应用概况•科室：ICU、急诊、内外妇儿各病房•品牌：飞利浦、迈瑞、迈邦、光电、金科威、GE、宝莱特、纽泰克等•便携式、插件式、遥测、HOLTER•床边、中央主要内容•心电监护仪的临床作用是什么？•适应症是什么？•应该怎么观察？•常见异常如何处理？•仪器如何维修保养？临床作用•及时反映病人的瞬间电生理变化•监测病人的生命体征信息•帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全适用范围•病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者谁在看监护？•病人？•陪人？•医生？•护士？护士在发现异常病情变化的时候起到举足轻重的作用监护仪临床功能•循环系统监测–血压（有创/无创）–脉搏–心排血量–心电图•神经系统监测–颅内压–脑电图–麻醉深度•肌电监测–-额肌电–-神经肌肉传导功能•体温监测•呼吸系统监测-呼吸频率-氧浓度-二氧化碳浓度-血氧饱和度（脉搏血氧饱和度/混合静脉血氧饱和度）-气道压-呼吸容量-麻药浓度监护仪的基本参数•心电监测(ECG)•呼吸监测(RESP)•血压监测无创(NBP)有创(ABP、CVP…）•经皮血氧饱和度监测(SPO2)一、心电监护ECG监护的目的持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能皮肤处理•选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉比较少的部位；•剃去选定部位的毛发；•轻轻擦拭该部位皮肤，去除死皮细胞；•用酒精、中性肥皂和水溶液彻底清洁皮肤，确保去除所有的油脂残留物、死皮细胞和磨料，勿留肥皂残余,不要用乙醚或纯乙醇；•彻底晾干皮肤。美国心脏协会（AHA）（美标）国际电工技术委员会（IEC）（欧标）导线AHA颜色AHA标签IEC颜色IEC标签RA右臂白RA红RLA左臂黑LA黄LRL右腿绿RL黑NLL左腿红LL绿FV1心前棕V1白C1V2心前黄V2黄C2V3心前绿V3绿C3V4心前蓝V4棕C4V5心前橙V5黑C5V6心前紫V6紫C6三根导联线电极片标准安放位置RA（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩LA（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩LL（左腿）位置：左下腹上电极的位置应注意：•一旦定好位置，不要大范围变动•避开听诊和除颤及做心电图的位置•避免贴在易摩擦和经常活动的部位•电缆线应远离患者的咽喉，以避免发生窒息。电极片更换时间•一次性电极片的更换时间应根据不同人群分别对待•女性、≥60岁人群，营养不良和过剩者，建议24-48小时更换；婴幼儿、皮肤敏感者可缩小时间；＜60岁、营养良好的男性可48-72小时更换调试•一般选择监护Ⅱ导联P波在II导联直立，多数情况下II导联P波比较明显，II导联方便观察P波的变化以及与QRS波群的关系。并没有规定一定要选择II导，如果胸导联明显也可以选择。•标准电压1mv•速度25mm/s•波形增益:用于调节心电波形幅度大小，每道ECG波形右侧都有1mv的标尺，增益有四档及自动方式。•波形滤波：诊断方式显示的是未经滤波的ECG波形（宽带0.05-120hz）；监护方式会将可能导致假报警的伪差滤掉（宽带0.5-40hz）；手术方式能减少来自电外科设备的伪差与干扰（宽带1-20hz）。主要观察指标1.定时观察并记录心率和心律。2.观察是否有P波，p波的形态、高度和宽度如何。3.测量p一R间期、Q—T间期。4.观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。5.观察T波是否正常。6.注意有无异常波形出现。临床常见问题•干扰•计数不符•伪报警受干扰的ECG50HZ干扰50HZ以上干扰可能原因：电源地线不良电极片接触、传导不良病人紧张,不舒服、颤抖其他机器的干扰,如：电毯受干扰的ECG解决方法•检查地线•更换电极片,清理病人皮肤•尽量使病人舒适•滤波或手术模式受干扰的ECG不稳的基线基线飘浮受干扰的ECG•可能原因•电极片接触不良•电极胶快干了•病缓慢,较小的移动•受呼吸的干扰•电极片脱落•导线接触不良受干扰的ECG•解决方法：检查电缆线和电极片保持安静更换电极片位置更换电极片检查电缆线，必要时更换它以判断电缆线的好坏如何排除心电监护干扰因素？•①各种接头及电极与皮肤接触良好，使传导良好；•②肌颤可引起细小而不规则的波动；•③呃逆和呼吸使膈肌运动增加，基线不稳；•④接好地线,防止交流电干扰。注意：•滤波器可以改变所显示的ECG的形态，当选择滤波器时，切勿依赖ECG形态进行诊断•仅用于监护，不能用于诊断！心率次数与实际不符心率记数加倍P波或T波较高起搏器脉冲信号过高心率次数减少电极位置不当呼吸幅度过大基线不稳心律失常分析错误患者在床上活动或棉被抖动电刀刺激导致心电基线不稳抽搐、低体温寒战QRS波幅过低电极脱落二、呼吸监测原理:两个电极之间的阻抗问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准解决方法：I导-水平安放RA和LA，II导-对角安放RA和LL连线避开肝区、心室脉动，血流产生伪差不适合监护活动幅度很大的病人三、脉搏血氧饱和度SPO2•脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率健康成年人SpO2正常范围是95%-100%如何正确应用SpO2监测•选择合适的传感器至关重要！！•用之前检查传感器功能•正确安放传感器探头如何正确应用SpO2监测•不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。•应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）•临床上所能接受的SpO2的精确度为SaO2±3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。•MRI期间感应电流可能会造成烧伤。•必须杜绝只看数值不看波形的现象。SpO2测量影响因素•肢体温度过低末梢循环不良•灌注不良休克•血管收缩药物袖带测压•静脉置管贫血•非功能性血红蛋白染色剂•指甲油和人造指甲周围光线•运动干扰四、血压监测•NIBP•ABP•自动、手动、连续无创压监测（NBP）•选择合适袖带：适用的肢体周长,肘关节上1-2cm,1-2横指。宽度是肢体周径的40%、50%，或上臂长度的2/3充气部分足够环绕肢体50-80%•安放前确认袖带已完全放气，勿过紧。•应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动；•袖带应数量充足，型号齐全且消毒备用，做到专人专用；•袖带松懈时，应及时更换、补修；•成人、儿童测量时，注意袖带的选择血压为什么会测不出？1）未选择合适配置2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气3）病人移动、发抖、躁动4）极限的心率6）压力迅速变化5）脉压差太低7）休克8）心律失常9）心肺机、肥胖警告•选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；•不在有置管肢体上测压；•长期测压经常观察远端，每班放松1-2次，6-8h更换监测部位一次；•凝血机制障碍、严重血栓临床评价决定；•袖带与心脏相差1cm=0.75mmhg；•如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法检查病人的生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好；•测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确；•第一次测压值只做为参考。有创压力监测压力监测中应注意的问题！•压力管道连接正确•保证管道通畅•管道系统密闭，不能泄漏•管道中不能有气泡•压力换能器及电缆联接头的金属部位不能沾水•导管测压孔位置放置正确•校对零点监护仪报警设定的原则（1）病人的安全，报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围。（2）尽量减少噪音干扰。（3）在非抢救情况下，不允许关闭报警功能。如何设置报警？•一般设为实际测得病人数值的上下20％±•必须保证病人安全如何设置报警？•一般心率（HR）报警值的设置为上限110次/分，下限50次/分，下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否则易引起血液动力学障碍。如何设置报警？•血氧饱和度（SPO2）报警值一般设置为95%。•呼吸报警值的设置一般设置10-30次/分钟，低限不得低于8次。如何设置报警？•血压报警值的设置根据医生医嘱要求的血压范围设定，如果没有具体要求，根据正常范围设定收缩压（SBP）90-140mmHg，舒张压（DBP）60-90mmHg，平均动脉压（MAP）70-110mmHg。如病人为异常血压，应结合患者的病史、病情调整报警的范围，一般为患者血压值的±20-30mmHg。发生报警时•检查病人情况•识别报警仪器•识别原因•静音•报警复位小儿正常心率(脉率）儿科学标准：年龄新生儿1岁1-3岁4-7岁8-14岁脉率120-140110-130100-12080-10070-90小儿窦性心动过速新生儿心率超过200次/分；1岁以下超过160次/分；1-2岁超过140次/分；2-6岁超过130次/分；7-12岁超过120次/分心动过缓小于1岁100次/分1-6岁80次/分6岁以上60次/分小儿血压正常值（mmHg）年龄收缩压（S）舒张压（D）1岁1～3岁4～6岁7～12岁80～9090～10090～10590～12050～6055～6060～7065～80小儿收缩压＝年龄×2＋80（mmHg），舒张压为收缩压的2／3•新生儿（足月儿）血压平均值为70/50mmHg小儿正常呼吸频率：年龄新生儿1岁1-3岁4-7岁8-14岁呼吸40-4530-4025-3020-2518-20维修保养•适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹，消毒•清洁前关闭监护仪、断开电源•选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），禁止浸泡、滴入液体（开关、接口）•绝不使用摩擦性材料•防止清洁剂残留•消毒前须先清洁•线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放置，勿折叠受压•定期进行安全检查与功能测试小结•心电监测仅用于监护，不能用于诊断！•波形和数值同等重要，不能只看数值！•要以病人安全为原则，不能忽视报警！•仪器对我们提供帮助，不能过分依赖！•病情观察才是重中之重！谢谢倾听