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小儿呼吸系统疾病及护理镇江第一人民医院新区医院儿科吴红艳学习目标：•掌握小儿呼吸系统解剖、生理特点•熟悉小儿上呼吸道感染的病因、临床表现、治疗原则•熟悉小儿急性支气管炎的病因、临床表现、治疗原则•掌握小儿上呼吸道感染、急性支气管炎的护理学习目标：•熟悉小儿肺炎的分类、病理生理•掌握小儿肺炎的临床表现、治疗原则、护理•熟悉特殊类型小儿肺炎的病原体、临床特点•熟悉哮喘的病因、发病机制、临床表现、治疗原则•掌握治疗哮喘的主要药物、哮喘的护理常见的呼吸系统疾病•上呼吸感染•支气管炎•支气管肺炎•哮喘上呼吸道:鼻：腔小、道狭、膜嫩、血管多、鼻毛少、易感染阻塞呼吸困难。鼻窦：上颌窦、筛窦2岁后才发育，额窦、蝶窦6岁才增大。以上颌窦、筛窦最易感染。粘膜相连鼻咽:狭而直。咽扁桃体6个月发育肥大，扁桃体舌扁桃体腭扁桃体4—10岁达高峰，14—15岁渐退化咽鼓管：宽、直、短、水平位，易引起中耳炎喉：呈漏斗形，较狭、喉骨软、声带发炎，易引起喉头水肿和狭窄而出现呼吸困难。下呼吸道:气管、支气管：腔狭，骨软，弹力差，粘液腺分泌不足、纤毛运动差，排异差，感染时影响通气，右支气管短、直，异物易入。肺：弹纤少，血管多，肺泡少，间质多，血多气少炎症时，易淤血。胸廓：桶状，膈肌位高，呼吸肌弱，肺通气、换气不充分缺氧、CO2潴留纵隔：占位大，周围组织松软，易移位小儿代谢旺盛，需氧量高，肺容量小，潮气量小，呼吸增快补偿，年龄愈小，呼吸频率愈快。婴幼儿胸廓活动小，靠膈肌活动呈腹式呼吸、年龄增长，胸廓增大，呼吸肌逐渐发育成熟，小儿开始行走时，膈肌和腹腔脏器逐渐下降，肋骨由水平逐渐倾斜，于是出现腹式呼吸。二、生理特点呼吸功能特点：易发生呼衰，因为：•肺活量:呼吸的潜在量差，肺活量50-70ml/kg•潮气量:小儿潮气量约6ml/kg,为成人的1/2•气道阻力：管腔发育——阻力•气体总弥散量:肺脏小、肺泡毛细血管总面积及总容量均较成人小、气体总弥散量小。血气分析：了解血氧饱和度、酸碱平衡。简便易行且准确，采用动脉血。血PH:正常值7.35—7.45动脉血氧分压（PaO2)80—100mmHg80mmHg示有缺氧动脉血CO2分压(PaCO2)35—45mmHg60mmHg示有换气不足35mmHg示有换气过度动脉血氧饱和度（SaO2)90—97.7%缺氧时降低呼吸衰竭：PaO260mmHgPaCO250mmHgSaO285%急性上呼吸道感染一、病因内因：上呼吸道解剖生理和免疫特点外因：感染---病毒90%细菌少数混合感染非感染---营养、环境、护理二、病理鼻及鼻咽部粘膜炎三、临床表现局部症状：鼻塞，流涕，喷嚏，咽痛，轻咳全身症状：发热，高热惊厥，头痛，呕吐，腹泻,腹痛，皮疹四、实验室检查病毒感染——WBC正常或下降，早期中性粒细胞可稍上升细菌感染——WBC和中性粒细胞上升五、并发症中耳炎，副鼻窦炎，咽后壁脓肿,颈淋巴炎，支气管炎，肺炎,急性肾炎，风湿热，病毒性心肌炎六、治疗对因：病毒感染—抗病毒细菌感染—抗生素继发感染—抗生素对症：发热1)物理降温2）药物—安乃近，美林3）咳嗽----止咳药七、预防八、常见护理诊断舒适的改变与咽痛、鼻塞等有关体温过高与上呼吸道感染有关潜在并发症：高热惊厥九、护理措施提高患儿舒适度集中护理操作处理鼻咽分泌物解除鼻塞雾化吸入高热护理观察病情保证水分与营养健康教育急性支气管炎一、病因同上呼吸道感染、空气污染、化学因素二、病理气管、支气管粘膜炎三、临床表现发热：可有可无，高低不一咳嗽咳痰：干咳湿咳分泌物减少咳嗽消失体征：呼吸稍增快，呼吸音粗糙，干性罗音，不固定粗湿罗音（随体位、咳嗽而改变）胸部X线：正常或肺纹理增粗婴幼儿期特殊类型:哮喘性支气管炎支气管炎症状3岁，有过敏史哮喘症状,呼气性呼吸困难，听诊哮鸣音、叩诊鼓音低热、WBC升高反复发作倾向四、治疗对因----控制感染对症——镇咳祛痰、止喘、抗过敏五、护理措施休息与保暖保证水分与营养保持口腔清洁发热护理观察病情帮助清除呼吸道分泌物用药指导健康教育一、概述不同病原体或其他因素所致肺部炎症，发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音二、分类1.病理分类：支气管肺炎（小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎肺炎2.病因分类：感染性：细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性非感染性：过敏性、吸入性、坠积性、脱屑性3.病程分类急性：1月迁延性：1—3月慢性：3月4.病情分类轻症：呼吸系统症状重症：呼吸系统症状+全身中毒症状支气管肺炎一、病因：内因：解剖特点生理特点免疫特点外因：病原体感染方式（呼吸道入侵淋巴、血行入肺）环境因素二、病理生理：支气管、肺泡炎症通气换气障碍低氧血症、二氧化碳潴留、毒血症1.循环系统：肺动脉高压，中毒性心肌病心力衰竭2.神经系统：脑水肿3.消化系统：胃肠道黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落中毒性肠麻痹、消化道出血4.水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、稀释性低钠血症三、临床表现1.一般肺炎：发热—热型不定、体温不升咳嗽—早期：频、干咳极期：减轻、“闷咳”恢复期：湿咳气促—呼吸40—80次/分呼吸困难—鼻扇、吸气性三凹、点头呼吸、青紫肺部体征—中、细湿罗音，实变体征2.重症肺炎：缺氧及毒血症所致（1）循环系统：心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，EKG改变心力衰竭：呼吸困难突然加重R60次/分心率增快HR160—180次/分心音低钝，奔马律肝脏进行性肿大2cm（2）神经系统：脑水肿：嗜睡，神萎或烦躁不安，瞳孔反应异常中毒性脑病：惊厥、昏迷、呼吸不规则（3）消化系统：中毒性肠麻痹：呕吐，腹泻，腹胀，肠鸣音减弱消失消化道出血：呕血，便血，大便隐血实验（+）四、并发症常有葡萄球菌引起1)脓胸2)脓气胸3)肺大泡五、X线检查：肺纹理增粗，小斑片状阴影，肺气肿，肺不张，脓胸，脓气胸，肺大泡六、实验室检查1.病原体检查(1)病毒病原学检查分离和鉴定血清学检查快速诊断(2)细菌病原学检查(3)肺炎支原体分离和鉴定血清学诊断（冷凝集试验）2.外周血白细胞检查七、诊断确诊：临床、体征、X线进行定位、定因判断：轻症或重症、有无并发症八、鉴别诊断1.急性支气管炎2.肺结核3.支气管异物九、治疗1.一般治疗(1)加强护理：室温湿度体位营养(2)改善通气功能、保持通畅，及时清除分泌物(3)氧疗：鼻导管：氧流量0.5—1升/分面罩：氧流量2—4升/分2.病因治疗(1)抗生素①适用—细菌、支原体、衣原体、继发感染②原则—敏感、早期、联合、足量、足疗程③选择药物：根据菌种、疾病严重程度及给药途径选择④用药途径：轻症多用肌注，重症多用静脉点滴⑤用药时间：体温正常后5—7天，症状体征消失3天（葡萄球菌肺炎体温正常后2周，总疗程6周）青霉素类、头孢类、大环内酯类(2)抗病毒：干扰素、更昔洛韦、阿昔洛韦3.对症治疗：止咳化痰，雾化吸入，支气管解痉4.重症肺炎的治疗(1)心力衰竭的治疗：休息、镇静、O2吸入限制液体量《5-6ml/kg强心、利尿、血管扩张剂(2)中毒性脑病的治疗①主要是纠正缺氧：保证呼吸道通畅，面罩给氧，高压氧舱治疗②脱水剂的应用:甘露醇Q6H③激素的应用④能量合剂ATP+CO-A改善脑细胞代谢药物改善脑微循环药物(3)中毒性肠麻痹的治疗①禁食②胃肠减压③药物：酚妥拉明阿拉明作用：改善肠微循环，促进肠蠕动5.肾上腺皮质激素的应用适应症：(1)中毒症状明显(2)严重喘憋(3)炎性渗出多，病变广泛(4)脑水肿、中毒性脑病、感染性休克6.并发症治疗佝偻病、营养不良、贫血：支持疗法、血浆或全血5mg/kg.次脓胸、脓气胸：及时抽气、排脓张力性气胸：胸腔闭式引流7.物理疗法：病程迁延，肺部罗音吸收较慢者8.中药治疗十、常见护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、体温过高4、潜在并发症：(1)心力衰竭(2)中毒性脑病(3)中毒性肠麻痹十一、预期目标1.气促、紫绀消失2.有效咳痰，咳嗽减轻3.体温及其他生命体征正常4.无合并症十二、护理措施1.环境的调整和休息2.氧疗法3.保持呼吸道通畅4.发热的护理5.营养及水份的补充6.密切观察病情7.健康教育支原体肺炎一、病原体：肺炎支原体二、发病年龄：5—15岁三、病理改变：间质性肺炎和毛细支气管炎四、临床特点：1.起病：亚急性2.发热：可呈低热或高热，热程1—2周3.咳嗽：刺激性或百日咳样咳，咳粘痰甚至带血丝，病程2—4周4.咽喉疼痛：儿童会自我感觉咽喉疼痛继而表现出厌食、厌水的情况5.头痛、胸骨下疼痛：年长儿多见6.肺体征不明显，少数可闻及干湿罗音6.胸片X线：多样变：(1)肺门阴影增深(2)支肺改变：右肺中下野为多(3)间质性肺炎改变：两肺呈弥漫性、网状云雾状阴影(4)少数可有均一的实变影，炎症多累及下叶7、化验：WBC大多正常1—2周血清冷凝集阳性第3周高峰＞1:64有诊断价值急性期与恢复期血清抗体滴定度升高4倍为阳性支气管哮喘气道慢性炎症—嗜酸细胞，肥大细胞，T淋巴细胞气道高反应性—气道对刺激物反应亢进，支气管痉挛、狭窄主要临床表现：反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼气性呼吸困难具有可逆性一、病因内因：机体特应性，多基因遗传病，有一定遗传倾向外因：吸入性抗原病原体感染食物性抗原药物（如心得安、阿斯匹林等）；气候变化、运动、妊娠等••综合作用父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70％母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%螨虫是室内的主要过敏原，大量在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。•动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉•油料作物及坚果类•水果及蔬菜类•谷类•食物添加剂食物变应原•青霉素•磺胺类•解热镇痛药•麻醉剂•生物制品药物变应原二、发病机制变态反应气道慢性炎症气道反应性增高及植物神经功能障碍炎性介质：生物性物质/化学介质3岁诊断标准(1)哮喘发作≥3次3分(2)肺出现哮鸣音2分(3)哮喘症状突然发作1分(4)有其他过敏性病史1分(5)一、二级亲属中患哮喘病史1分评分原则1.总分≥5分为婴幼儿哮喘2.发作2次或者总分≤4分，初步诊断3.肺部有哮鸣音，注射肾上腺素或吸入β2激动剂，哮鸣音明显减少者加2分3岁诊断标准(1)反复发作(或可追溯具体过敏原)(2)有哮鸣音(3)平喘要有明显疗效咳嗽变异性哮喘诊断标准(1)咳嗽持续/反复发作1月，夜、清晨、运动(2)无感染征象/经长期抗生素治疗无效(3)支气管扩张剂可缓解(4)个人过敏/家族过敏史，气道高反应性，过敏原检查阳性•哮喘持续状态:哮喘急性严重发作合理应用拟交感神经药物无效持续达24小时以上对哮喘的新认识•近十年来现代医学对于哮喘认识的进展主要表现为如下四个方面：1、明确了支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症，即使在缓解期气道壁内仍旧存在这种炎症，并且初步搞清了参与这种炎症的细胞及其组分。2、应用糖皮质激素可以有效地控制哮喘患者的气道炎症，为全面控制哮喘奠定了扎实的基础。•3、确定了以吸入技术为主要的给药方法。这种用药方法不仅起效快用药方便，而且不良反应少，使得长期应用糖皮质激素变为可能。4、制定了依据病情程度实施规范治疗以及在治疗过程中依据病情变化及治疗反应及时调整用药的阶梯疗法。四、管理和治疗哮喘成功管理的目标：1.哮喘症状包括夜间症状减少或没有2.最少的哮喘急性发作3.没有因哮喘急诊而去看病4.快速缓解药物的需求减至最低限度5.体力活动和运动不受限6.药物副作用最少或没有哮喘控制水平特征控制（所有）部分控制（任何一周出现任何一种）未控制日间症状≤2x/周2x/周在任何1周≥3部分控制特征活动受限无任何夜间症状/觉醒无任何所需缓解药≤2x/周2x/周肺功能（PEF或FEV1）正常80%预计值或个人最好值加重无≥1x年1在任何1周治疗：1.去除诱因：避免过敏原，脱敏2.哮喘发作期处理：支气管扩张剂，肾上腺皮质激素，抗菌素3.预防复发：菌苗；色甘酸钠，酮替芬为吸入治疗时首选的药物治疗方法，根据病情、病程，因人而异选择防治方案全球哮喘防治创议(GINA2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗