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抗菌药物的合理使用-抗菌药物临床应用指导原则（2015）《抗菌药物临床应用指导原则》国卫办医发〔2015〕43号附件内容提纲《虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!抗菌药物在临床应用中缺乏明确的指导性原则供医师遵循是导致目前滥用的一项非常重要的原因。物则》《抗菌药物指导原则》起草背景1.耐药性2.毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题近年来监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。因此。对2004年颁布实施《抗菌药物临床应用指导原则》进行修订，形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，原文件同时废止。指导原《抗菌药物指导原则》起草背景2004版指导原则□卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布□汪复教授任组长□引起医学界空前重视□是抗菌药物临床应用的纲领性文件□有力推动了抗菌药物的规范使用□具有里程碑意义□感染病流行病学■感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加■病原体构成变化■细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严竣□流行病学资料逐步丰富■连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋■抗菌药应用监测网，抗菌药应用的情况及趋势■专项整治活动收集的数据■各类感染病的流行病学资料时间推移发生众多变化新抗菌药的上市2015版增加一些临床常用的或近年来上市的新抗菌药□头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺□青霉烯类：法罗培南□单环B-内酰胺类：氨曲南□氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢□甘氨酰环素类：替加环素□环脂肽类：达托霉素□恶唑烷酮类：利奈唑胺□多粘菌素类：多粘菌素B□棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净时间推移发生众多变化□卫生行政部门对抗菌药物合理应用的有力推动■指导原则发布■38号文件■连续三年的专项整治活动■抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令）□专业团队不断成长■感染医师、感染药师、临床微生物专业人员、感控人员■众多培训项目：星火计划、烽火计划、感染专业临床药师、抗菌药物临床应用监测网培训、耐药监测网培训时间推移发生众多变化□抗菌药物管理体系建设长足进步■多学科管理团队建立■制度建立■评价标准逐步成熟□以临床指南指导感染疾病诊治和抗菌药物应用■更多医师、药师认可和重视指南■借鉴国际权威指南■制定中国指南□需要一个更帖近当前实际，基于更新循证证据的指导原则《抗菌药物临床应用指导原则》涉及的范围主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。ß-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类：红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类：链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星四环素类：四环素，土霉素，多西环素喹诺酮类：“沙星”家族磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多肽类：杆菌肽，多粘菌素类抗菌药物的分类《指导原则》目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证及注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗《指导原则》第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。给药剂量一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）给药疗程抗菌药物的联合治疗凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。抗菌药物的联合应用指针1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制混合感染。3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。5.联合用药时可以减少毒性反应。1、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合2、不良反应相同的药物应避免联合应用3、为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。抗菌药物的联合应用注意事项抗菌药物预防性应用的基本原则一、非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。抗菌药物预防性应用的基本原则4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（一）预防用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的感染。围手术期抗菌药物的预防性应用根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药：1.清洁手术（Ⅰ类切口）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群2.清洁-污染手术（Ⅱ类切口）上下呼吸道，上下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。需预防用抗菌药物。围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用3.污染手术（Ⅲ类切口）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。此类手术已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（Ⅳ类切口）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。围手术期抗菌药物的预防性应用抗菌药物品种的选择1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2、预防用药应针对手术路径总可能存在的污染菌，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。抗菌药物品种的选择3、头孢菌素过敏者，针对G+可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素G-可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。4、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。常见手术预防用抗菌药物表-抗菌药物临床应用指导原则2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，葡萄球菌第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊髓液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼、或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤、不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素常见手术预防用抗菌药物表-抗菌药物临床应用指导原则2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]胸外科手术（食管、肺）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类常见手术预防用抗菌药物表-抗菌药物临床应用指导原则2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类常见手术预防用抗菌药物表-抗菌药物临床应用指导原则2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药