52老年性高血压的最新指南与治疗

主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗老年高血压的定义2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家（如欧美国家）以≥65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为≥60岁。老年高血压根据1999年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压的定义：年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。老年单纯收缩期高血压（ISH）的定义：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg。老年人血压的测量一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。知晓率、治疗率和控制率Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。年龄60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制达标率分别为男性：38%、36%和28%，女性：38%、28%和23%。在我国，老年高血压患者治疗率仅32.2%，控制率仅7.6%。老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏研究显示，年龄60岁的人群中，27%的人患有高血压；80岁左右的人群中，75%患有高血压；年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率90%。2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，显著高于中青年人群。老年高血压的临床特点收缩压增高为主脉压增大血压波动大易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存，并发症多诊室高血压继发性高血压容易漏诊主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗2013年多个高血压指南相继发布AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议JNC8ASH/ISH社区高血压管理临床实践指南11月15日12月17日12月18日6月15日ESH高血压指南2013ESH老年人的治疗策略治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别证据等级SBP≥160mmHg的老年人，很强的证据支持SBP降低到150-140mmHgIA对于80岁的合适的老年人，SBP≥140mmHg时可考虑药物治疗，如果能够耐受，目标SBP140mmHgIIbC对于初始SBP≥160mmHg的80岁以上的老年人，只要身体和精神状态允许，建议SBP降低到150-140mmHgIB对于体弱的老年人，建议根据临床治疗的监测结果，由医生决定是否采取降压药物IC如果患者到了80岁，且对降压药物耐受良好，可以考虑继续坚持治疗IIaC所有类别降压药物对老年患者都适用，尽管利尿剂和钙拮抗剂对ISH患者更为推荐IAJournalofHypertension2013,31:1281–13572013ESH降压药物的选择•降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物•目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗-利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)-Beta阻滞剂-钙拮抗剂-ACEI-ARBJournalofHypertension2013,31:1281–13572013美国新指南对血压目标值的不同要求SBPDBPAHA/ACC/CDC＜140mmgHg＜90mmgHgJNC8＜60岁患者＜140mmgHg≥60岁患者＜150mmgHg＜90mmgHgASH/ISH＜80岁患者＜140mmgHg≥80岁患者＜150mmgHg（如合并CKD或DM等高危因素，则＜140mmgHg）＜90mmgHgJNC8AHA/ACC/CDCASH/ISH•1级高血压（SBP140-159或DBP90-99）：在生活方式干预基础上可采用噻嗪类利尿剂•2级高血压（SBP＞160或DBP＞100)：推荐两药联合：噻嗪类利尿剂联合ARB、ACEI或CCB；或ACEI联合CCB•60岁以下的白人和其他非黑人：ARB或ACEI•≥60岁的白人和其他非黑人：CCB或噻嗪类利尿剂（ACEI或ARB也可考虑）•黑人：CCB或噻嗪类利尿剂•非黑人：噻嗪类利尿剂、CCB、ARB或ACEI•一般黑人：CCB或噻嗪类利尿剂美国新指南对一线降压药的推荐JNC8指南对老年患者降压治疗的推荐•对于60岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，治疗血压目标值为＜150/90mmHg（强烈推荐-A级）•基于推荐1的推论推荐•年龄≥60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低(比如＜140mmHg)且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整（专家意见-E级）主要内容指南更新为老年高血压治疗带来的启示老年高血压的特点老年高血压相关临床研究及治疗老年人降压治疗临床试验老年收缩期高血压研究(SystolicHypertensionintheElderlyProgram,SHEP）瑞典老年高血压研究（SwedishTrialinOldPatientswithHypertension,STOP-H）欧洲收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninEurope,Syst-Eur）中国收缩期高血压试验（SystolicHypertensioninChina,Syst-China）老年人认知功能和预后研究（TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly,SCOPE）高龄老年人高血压试验（HypertensionintheVeryElderlyTrial,HYVET）日本老年高血压患者最佳收缩压研究（JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients,JATOS）老年高血压人群RCT回顾SHEPSyst-EurHYVETJATOSVALISH例数4,7364,6953,8454,4183,260入组SBP160-219160-219160-199≥160≥160目标SBP﹤148﹤150﹤150﹤140﹤140达到SBP142151144136137卒中36%42%NSNSNSCVD32%31%34%NSNS死亡率NSNS21%NSNS老年高血压的治疗目标主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。临床试验证据表明，对于血压中重度升高的老年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管事件发生率以及全因死亡率。推荐将收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。老年高血压的治疗目标高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。降压治疗J形曲线现象血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危险，但过度降低血压也可影响各重要脏器的血流灌注，同样对患者产生不利影响。冠心病患者舒张压水平低于65~70mmHg时可能会增加不良心脏事件的危险，对于伴有缺血性心脏病的老年ISH患者，在强调收缩压达标的同时应避免过度降低舒张压。卒中与J形曲线的关系并不明显。而降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大，而舒张压降低较少。因此不应因为担心舒张压过低而放弃对老年人ISH的治疗。最新欧美高血压指南对于老年高血压的治疗均强调基于已有临床试验证据，推荐老年人的血压控制目标为140-150/90mmHg老年高血压降压目标值的推荐老年高血压的非药物治疗非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯•减少钠盐的摄入•调整膳食结构•减少脂肪及饱和脂肪酸摄入•增加不饱和脂肪酸摄入•增加膳食纤维摄入•戒烟、避免吸二手烟•限制饮酒•适当减轻体重•规律适度的运动•减轻精神压力，保持心理平衡老年高血压的治疗策略小剂量开始，平稳降压；慎重选药，严密观察；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24小时血压测量老年高血压的药物治疗合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率，更重要的是降低心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全性好，不良反应少；③服用简便，依从性好。常用降压药物常用降压药物分五类：钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β-受体阻滞剂。利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。利尿剂降压治疗临床试验表明，利尿剂能够减少心血管事件并降低病死率。欧美指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。利尿剂应作为老年高血压联合用药的基本药物，可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。使用利尿剂时应从小剂量开始；肌酐清除率30ml/min/1.73m2者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。钙拮抗剂（CCB）推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁忌证，与其他4类基本降压药物均可联合使用。CCB对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环作用存在明显差异。ACEI与ARBACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及明确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ARB的降压及肾脏保护作用与ACEI相似，尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变，使用ACEI或ARB时需除外双侧重度肾动脉狭窄。用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。β-受体阻滞剂虽有争议，如无禁忌症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II度及II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的一线用药。合并症状性前列腺增生症的老年患者可选用α-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，监测立位血压以避免体位性低血压，根据治疗的反应逐渐增加剂量。大型临床终点随访试验证实：多数老年高血压患者需要联合2种以上降压药物JACC,2011;57:2037–2114新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机1、推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20/10mmHg伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危患者新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识推荐SPC在老年患者的使用时机2.推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗，血压未能达标者，可加用SPC已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC已使用2种降压药物，血压达标者，可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证），RASI/HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分。氯沙坦±HCTZ显著降低67岁以上老年患者首要复合终点风险达21%年龄（岁）中