周围神经病诊治蒲传强

周围神经病诊治中国人民解放军总医院蒲传强•周围神经病–是指不同原因导致的周围神经髓鞘或/和轴索病变而引起相应神经功能障碍。•神经病学十大病种之一•病因众多而复杂•易漏诊，诊断困难•病史+体检+电生理+周围神经活检•治疗取决于病因周围神经：1.脊神经和脑神经（不包括嗅神经和视神经）；2.神经纤维、血管、淋巴组织和结缔组织等组成；3.除部分脑神经，其他均是混合神经；4.感觉神经纤维、运动神经纤维和自主神经纤维。神经纤维膜髓鞘(myeline)：来源于雪旺细胞，绝缘及维护轴突功能。神经鞘：来源于雪旺细胞，协助再生，保护和营养作用，有朗飞氏节神经内膜(endoneurium或Henle鞘)：系结缔组织，包绕神经鞘神经束膜(perineurium)：系结缔组织，包绕一束神经纤维神经外膜(epineurium)：系结缔组织，包绕一条神经周围神经病的发病机制遗传因素机械因素免疫因素神经滋养动脉病变毒物感染因素营养障碍遗传因素•基因突变–髓鞘形成障碍–轴索变性•70%机械因素•特殊部位与卡压/粘连：–蛛网膜下腔：囊肿压迫、粘连牵拉–椎间孔：颈椎病、腰椎病–颅底神经孔–沟道：碗管（正中神经）、肘管（尺神经)–医源性/外伤•嵌压机制：–直接压迫损伤–压迫血管致缺血免疫因素•体液免疫障碍为主•大量异常免疫球蛋攻击髓鞘血管因素•周围神经的滋样动脉病变。•结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变等。营养代谢因素•VitB1、VitB12等缺乏感染因素•带状疱疹病毒–神经节长期存活，免疫功能低下发病。•麻风分支杆菌•易侵入小的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突。•大的有髓纤维由于郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻止麻风杆菌沿有髓纤维扩散。中毒与药物因素•机制•选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘。•特异性损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器。•常见因素–药物：异因肼、顺铂、长春新碱。–毒物：砷、铊、有机磷等。基本病理过程病理形态学改变•节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination)–轴突完好的局灶性髓鞘变性–特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕–无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘•沃勒变性(walleriandegeneration)–周围神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dyingforward)•轴突变性(axonaldegeneration)–在许多全身代谢性周围神经病变中，轴突变性是一种逆行死亡(dyingback)现象，称为轴突变性5千倍10万倍20万倍血管内淋巴瘤小纤维神经病变的病理•皮肤活检–能发现常规神经电生理检查不能发现的异常，不存在主观因素影响–目前小纤维神经病诊断的“金标准”•运动障碍•感觉障碍•腱反射消失•自主神经功能障碍•畸形和营养障碍周围神经疾病临床表现周围神经疾病的症状和体征的分布特征对临床诊断有重要的参考价值周围神经病分类分类依据病程突出症状病变纤维大小病理改变病变累及的范围•急性(4w)•亚急性(4-8w)•慢性(8w)•复发性或进展性•纯感觉性或以感觉障碍为主（如糖尿病性远端多发性神经病）•纯运动性或以运动症状为主（GBS）•混合型（多见）•自主神经性（少见）•大纤维神经病•小纤维神经病•轴索性•脱髓鞘性•混合型•对称性多发性神经病•神经根病或多发性神经根病•感觉运动神经元病•单神经病•多发性单神经病/炎•神经丛病(累及神经丛的多根神经)按病因分类•先天性周围神经病–遗传性周围神经病•获得性周围神经病–免疫介导性周围神经病–结缔组织性（血管性）周围神经病–营养/代谢性周围神经病–副肿瘤性周围神经病–嵌压性周围神经病–中毒性周围神经病按神经大小分类功能正常功能症状／体征检查方法小纤维感觉痛温觉痛温觉缺失温度觉感觉定量测试自发性或刺激诱发的疼痛皮肤活检测定表皮内神经纤维密度自主功能出汗出汗减少定量出汗轴索反射测定测定心率变异性肠道便秘，胃肠功能紊乱膀胱和性功能尿失禁、阳痿等血压的调节血压异常体位性血压和脉搏测定大纤维感觉本体感觉触觉消失振动觉定量感觉测定触觉和压觉感觉性共济失调神经传导测定自发性或刺激诱发的疼痛运动肌肉运动无力神经传导和肌电图单神经病和多发性单神经病单神经病：•定义：是指只有一根周围神经受累导致局部肌肉无力和感觉丧失•某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别多发性单神经病：•定义：是指2根以上周围神经干受累，常常是不对称的•运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围•部分病例有时较难与多发性神经病相鉴别常见的单神经病•动眼神经麻痹：炎性，糖尿病，动脉瘤。•滑车神经麻痹：炎性，糖尿病。•外展神经麻痹：炎性，高颅压。•面神经炎：Bell麻痹，桥小脑角肿瘤，白血病，脱鞘。•听神经受损：中耳炎，听神经瘤。•舌下神经麻痹：•正中神经麻痹：腕管综合征•尺神经麻痹：•坐骨神经受损：炎性，压迫。多发性单神经病•常见病因–结节性多动脉炎–周围神经孤立性血管炎–韦格纳肉芽肿病–糖尿病–压力敏感性周围神经病–冷球蛋白血症–结节病–莱姆病–HIV感染•少见病因–副肿瘤性–淀粉样变–麻风病–系统性红斑狼疮–类风湿性关节炎–非白血性白血病-淋巴瘤浸润–血管内淋巴瘤–干燥综合症–伴有嗜酸性粒细胞增多和哮喘的血管炎多发性神经病•通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累•病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显•感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症状较手部症状明显•可有“手套”、“袜套”样感觉障碍•肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩•可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等神经丛病•神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动和感觉症状较复杂•仅一只肢体受累，且腱反射的消失与受累的神经根或神经并不一致臂丛腰骶丛糖尿病周围神经病•单神经病•多发周围神经病•糖尿病•糖尿病治疗有效果吉兰-巴雷综合征1.急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，AIDP)2.急性运动轴索性神经病(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)3.急性运动感觉轴索性神经病（acutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN）4.Fisher综合征（MillerFishersyndrome，MFS）5.急性泛自主神经功能不全（acutepanautonomicneuropathy）6.急性感觉神经病（acutesensoryneuropathy，ASN）慢性炎性脱髓鞘性周围神经病•CIDP–典型CIDP–变异型•获得性多灶性脱髓鞘性运动-感觉神经病•纯运动性神经病•纯感觉性神经病POEMS综合征•多发性周围神经病•器官肿大•水肿•M蛋白•皮肤改变B12缺乏性周围神经病•亚急性联合变性•多发性周围神经病•B12缺乏•胃部病变：胃癌、慢性胃炎•甲钴胺治疗有效多灶性运动神经病•MMN•运动神经节段性脱髓鞘•肌电图：传导阻滞•腰穿：蛋白高•对激素治疗有显著效果副肿瘤综合征•多发性周围神经病•恶性肿瘤•中老年人•遗传性压力敏感性神经病•Refsum病•遗传性感觉神经病•遗传性运动神经病•遗传性感觉运动神经病•其它更多遗传性周围神经病遗传性周围神经病周围神经病的诊断思路•Step1：查体–颅神经–运动–感觉–自主神经•Step2:基本辅助检查–血常规–血生化（血糖）–血B12,叶酸–血免疫•Step3：特殊检查•肌电图•糖耐量试验•脑脊液•尿本周蛋白•血毒物•X线（颈肋，脊柱畸形，椎体增生，骨破坏，骨）•PET（恶性肿瘤）•腓肠神经活检•基因检查周围神经病诊断流程48周围神经病治疗•激素•丙球•免疫抑制剂•手术•补充维生素•对症治疗（疼痛、抑郁、焦虑）•神经康复•遗传性周围神经病（变性病）治疗困难神经修复治疗•补充B族维生素：维生素B12，甲钴胺（弥可保®）501.核酸、蛋白质的合成2.髓鞘的重要成分单磷酸脱氧尿苷(d-UMP)（d-TMP）二氢叶酸(SAM)转甲基作用乙酰胆碱磷脂DNA弥可保®独特的转甲基作用JohnM.Scottetal:Lancet,337(1981)Tashiro.S：HakoneSymposium“ThenervoussystemandMethylB12”,30（1981）单磷酸胸苷N5，N10-亚甲基四氢叶酸四氢叶酸（THF）N5-甲基四氢叶酸蛋氨酸甲基转移酶同型半胱氨酸蛋氨酸（甲硫氨酸）S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷甲硫氨酸氨基乙醇胆碱3.重要的神经递质4.动脉粥样硬化和痴呆的独立危险因子甲钴胺MBL全面修复受损神经其他•理疗和体疗–预防肌肉挛缩和关节畸形–辅助工具帮助行走，如拐杖、矫形鞋等5253