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手足口病的临床诊断与治疗手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。一、临床表现（一）一般病例表现：⑴发热。⑵口腔粘膜出现散在疱疹，手、足、臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。⑶、伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。⑷、部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。⑸、预后良好，无后遗症。（二）重症病例表现。1、多见于3岁以下等幼儿。2、神经系统：⑴、精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；⑵、查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；⑶、危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。3、呼吸系统：⑴、呼吸浅促、困难，呼吸节律改变；⑵、口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；⑶、肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；4、循环系统：⑴、面色苍白，四肢发凉，指（趾）发绀；⑵、心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；⑶、血压升高或下降。二、实验室检查（一）末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原学检查。特异性柯萨奇病毒A16、EV71、埃可病毒核酸阳性或分离到病毒。（五）血清学检查。特异性肠道病毒抗体检测阳性。三、物理学检查（一）胸片：①双肺纹理增多；②网格状、点片状、大片状阴影；③单侧为著；④进展为双侧大片阴影。（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图：①无特异性改变；②窦性心动过速或过缓；③ST-T改变。四、临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（一）诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。（二）确诊依据1、临床诊断2、病毒核酸检测阳性、分离出病毒。3、肠道病毒IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。五、鉴别诊断1.水痘：①、发热；②、皮疹以头面部及躯干部为主；③、各期皮疹同时存在，丘疹、疱疹、结痂。2.麻疹：①、发热，卡他症状重，咳嗽明显，结膜充血；②、麻疹粘膜斑；③、暗红色斑丘疹，面部→脚底(3天）；④、全身淋巴结肿大；⑤、白细胞减少，CRP正常。水痘麻疹3、风疹：①.发热，卡他症状轻，无麻疹粘膜斑；②.皮疹为淡红色丘疹，24小时内发遍全身；③.边发热边出疹；④.耳后、枕后淋巴结肿大；⑤.白细胞减少或正常，CRP正常。4、猩红热：①.发热②.鲜红色的斑点疹，皮肤普遍充血，口周苍白圈，杨梅舌；白细胞增高，CRP上升。风疹猩红热六、临床处理（一）留观指征：⑴、年龄＜3岁；⑵、发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内；⑶、疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高；⑷、发热、精神差。（二）住院指征。具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安；2.肢体抖动或无力、瘫痪；3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良；4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。（三）密切观察病情变化：1、密切观察病情变化,尤其是脑、肺、心等重要脏器功能；2、每天复查血常规,必要时复查胸片；3、留观期间出现符合重症病例条件之一者,应依照重症病例处理。七、小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖；（八）高血压或低血压。八、临床治疗临床表现主要包括4个阶段的治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。（二）神经系统受累阶段。该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。（三）心肺衰竭阶段。在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；6．药物治疗。6.1应用降颅压药物；6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3静脉注射免疫球蛋白；6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.7退热治疗；6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.9惊厥时给予镇静药物治疗；6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；6.11保护重要脏器功能。（四）生命体征稳定期。经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；3．功能康复治疗或中西医结合治疗。