低钾血症

培养性小讲课——低钾血症抢救室崔晖讲课内容概述概念分类病因临床表现辅助检查治疗原则观察和护理措施健康宣教学习目的掌握：低钾血症的概念及临床表现观察和护理措施治疗原则熟悉：低钾血症的病因了解：正常钾的代谢低钾血症心电图的特点重点：低钾血症的治疗原则、观察和护理难点：低钾血症的临床表现正常钾代谢1、90%存在于细胞内，浓度为140～160mmol/L；2、1.4%存在于细胞外液中，浓度为4.2±0.3mmol/L；其中3、7.6%存在于骨骼中（骨钾）；4、跨细胞液（消化液）约占1%。（一）钾的体内分布钾是机体必需的电解质之一，正常成人体内含钾总量约为50～55mmol/kg（但细胞内外钾分布不均）。血清[K+]为3.5～5.5mmol/L；钾的体内分布（二）钾的来源与排出1、来源主要是食物天然食物含钾都比较丰富，正常人每日摄入量约为2～4g2、排出（1）以肾为主：90%经肾由尿排出（2）粪便（肠道）：10%（3）汗液（皮肤）：少量（三）钾平衡的调节肾的调节：肾是调节血钾浓度的主要器官原则多吃多排少吃少排不吃还排（三）钾平衡的调节钾的跨细胞转移低钾血症的概念（hypokalemia）血清钾浓度在3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L各种原因影响钾的摄入、吸收、代谢和排泄致血清钾3.5mmol/L时称低钾血症低钾血症是一种常见的电解质紊乱一系列临床表现的一种综合征，是一种生理病理的状态低钾血症的概念（hypokalemia）低钾血症的分类1慢性低钾血症：常伴有体内K+总量减少，又称钾缺乏急性低钾血症：是由于细胞外K+转移至细胞内引起的，不伴钾缺乏低钾血症和机体缺钾常同时发生低钾血症≠缺钾（细胞内外钾分布异常）低钾血症的分类2轻度低钾：K+3.0～3.5mmol/L中度低钾：K+2.5～3.0mmol/L重度低钾：K+＜2.5mmol/L病因1.钾摄入减少：一般饮食含钾都比较丰富。正常进食能保证机体不缺钾消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够就可导致缺钾和低钾血症病因2.钾排出过多（1）经胃肠道失钾:小儿失钾最重要的原因常见：严重腹泻、呕吐等伴有大量消化液丧失的患者。病因剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因大量的钾是经肾随尿丧失的呕吐代谢性碱中毒肾排钾呕吐血容量减少继发性醛固酮肾排钾病因（2）经肾失钾:成人失钾最重要的原因引起肾排钾增多的常见因素某些肾脏疾病镁缺失碱中毒利尿药的长期连续使用或用量过多肾上腺皮质激素过多病因（3）经皮肤失钾:汗液含钾只有9mmol/L在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。病因3.细胞外钾向细胞内转移细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。细胞内液K+细胞外液K+内流病因①低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。③过量胰岛素：用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。②碱中毒：细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。临床表现神经肌肉系统中枢神经系统消化系统心血管系统泌尿系统临床表现1.神经肌肉系统:表现为神经、肌肉应激性减退。当时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。血清K+3.0mmol/L2.5mmol/L临床表现2.中枢神经系统:表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。3.消化系统:缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠梗阻。临床表现4.心血管系统:低血钾时一般为心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现室颤，最后心脏停跳于收缩状态。此外还可引起心肌张力减低，心脏扩大，末梢血管扩张，血压下降等。心电图可出现。U波临床表现5.泌尿系统：长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并肾盂肾炎。辅助检查1.血化验指标血清钾浓度下降，3.5mmol/L，血pH值在正常高限或7.45，钠离子浓度在正常低限或135mmol/L。辅助检查3.心电图检查T波低平，平坦或倒置ST段压低Q-T间期延长U波出现并逐渐增高，常超过同导联的T波，T波与U波相连呈驼峰状。以V2-V4胸导联最明显(低钾血症特征性变化)心电图的变化治疗原则1、一般采用口服钾成人预防剂量为10%氯化钾30～40ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾9mmol）治疗原则2、静脉输注氯化钾在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾15～30ml，每g氯化钾必须均匀滴注30～40min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾3～4g/d，作为治疗，则为4～6g或更多。但一般每日补钾以不超过15g氯化钾为宜。补钾的注意事项1.尽量口服补钾：如氯化钾、枸橼酸钾等，对不能口服者可静脉滴注。2.禁止静脉推注：常用针剂为10%氯化钾溶液，应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停。3.见尿补钾:一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。补钾的注意事项4.限制补钾总量：依血清钾水平，每日补钾60-80mmol/L（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，每日需补充氯化钾3-6g）。5.控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/L）。6.滴速勿快：补钾速度为10mmol/L，不超过20mmol/L，可使血K+升高0.1~0.2mmol/L*h。补钾的注意事项7.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给，成人静脉点滴的速度一般为60滴/分。补钾的注意事项8.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦9.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。观察和护理1.恢复血清钾水平，增强活动耐受力(1)加强对血清钾水平动态变化趋势的监测(2)控制病因或诱因的护理：按医嘱予以止吐、止泻等，以减少钾的继续丧失；鼓励病人多进肉类、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含钾丰富的食物。(3)控制血清钾于正常水平(4)增加病人活动耐受力观察和护理2.减少受伤的危险（1）监测血压:定时监测血压，告知血压偏低或不稳定者在改变体位时动作宜慢，以免因直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。（2）建立适当且安全的活动模式：病人因电解质紊乱可致骨骼肌收缩乏力、活动无耐力而易发生受伤的危险而制定活动的时间、量及形式，以免长期卧床致实用性肌萎缩。（3）加强安全措施：移去环境中的危险物品，减少意外受伤的可能;建立安全保护措施，如床栏保护、适当约束及加强监护等，以免发生意外。观察和护理3.并发症的预防和急救在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测心电图。一旦病人出现心律失常应立即通知医师，积极配合治疗；若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。饮食指导低钾血症应该吃哪些食物?1、多吃含钾较多的粮食，以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。2、多吃含钾较多的蔬菜，以菠菜、甘蓝、芹菜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆等含钾元素较高。饮食指导3、多吃含钾较多的海产类。海藻类含钾元素相当丰富，如紫菜每百克含钾1640毫克;海带含钾是含钠的22倍。4、多吃含钾较多的含钾较高的水果，如：香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等。饮食指导低钾血症最好不要吃哪些食物?1、尽量少吃辛辣、刺激的食物。2、避免吃油炸、油腻的食物。3、戒烟戒酒、咖啡等兴奋性饮料。康复指导低钾病人可因受凉、剧烈运动、劳累、腹泻、酗酒等因素诱发。发作有一定的季节性，每年5～9月好发，可能与炎热的气候有关且多在睡眠中发病。呼吸、消化、泌尿、内分泌等系统合并的低钾血症，在治疗原发病的同时，积极的观察血钾的变化。因此，应瞩病人出院后多食含钾丰富的食物，注意保暖，适当休息，戒酒，不暴饮暴食，限制钠盐摄入，如出现肢体酸痛等症状，立即就医。思考题•低钾血症的临床表现主要有哪几个方面？•低钾血症发生的原因有哪些？•低钾血症患者心电图的特点是什么？