商业健康保险精算基础

东南大学公共卫生学医疗保险系张晓[e-mail]2004.5.14南京8:30——11:00第七章保险精算基础与产品设计本章学习目的•掌握商业健康保险精算概念与原则；•熟悉商业健康保险定价原理和方法；•熟悉商业健康保险精算监管；•了解商业健康保险准备金的计提；•掌握商业健康保险产品设计开发原则；•掌握商业健康保险产品设计中应重视的几个因素；主要内容第一节商业健康保险的精算概述第二节商业健康保险费率厘定与保险定价第三节商业健康保险的准备金第四节健康保险的精算监管第五节商业健康保险产品的设计开发附录：健康保险管理办法——第五章精算要求测算与精算精算：是一门以概率论和数学统计为基础，结合人口学、经济学、社会学、金融和保险理论等多学科知识，对各种经济活动中的未来财务风险进行分析、评估和管理的数量分析方法。理论基础:1.风险理论（概率理论基础）；2.利息理论；3.卫生服务需求与利用；4.保险理论。基本思想:制定保险费遵循：“收支相抵”原则医疗保险精算所要解决的问题包括疾病发生风险的估计、医疗保险定价、准备金提存、偿付能力估计、盈利能力估计、新险种的开发等。医疗保险精算的原则•商业健康保险精算原则：“收支相抵”保费=纯保费+附加保费1.弥补异常风险损失的附加保费2.弥补保险人经营费用的附加保费3.为保险人提供利润的附加保费合作医疗测算原则：“以收定支，量入为出，收支平衡”医疗保险补偿基金=医药补偿费+管理费+风险储备金医疗保险补偿基金=医药补偿费+管理费+风险储备金第一节商业健康保险的精算概述一、商业健康保险精算的概念保险精算学是一门以概率论和数理统计为基础，综合运用经济、人口和社会等多学科知识，主要从数量方面研究保险经营管理的规律，为保险公司或其他各类保险机构的经营管理提供决策依据和数量工具的专门学科。二、商业健康保险的精算思想“收支相抵”三、商业健康保险的精算任务费率的厘定（定价）；赔付率的计算；准备金的提取。第二节商业健康保险费率厘定与保险定价一、商业健康保险费率与费率厘定二、商业健康保险定价一、商业健康保险费率与费率厘定（一）商业健康保险费率与保费的概念（二）商业健康保险费率厘定的基本方法（三）影响健康保险费率的因素（四）几种常见险种的费率厘定（五）费率调整（一）商业健康保险费率与保费的概念•保险费简称保费，是投保人向保险人购买保险时所支付的价格，而保险费率是每一元保额应收取的保险费。•保险费和保险费率之间关系是：–健康保险费=健康保险费率×保险金额–健康保险保费包括纯保费和附加保费，即：–健康保险费=健康保险纯保费+健康保险附加保费（二）商业健康保险费率厘定的基本方法1、纯保费法2、损失费率法3、均衡保费计算4、预测最终损失——损失进展法1、纯保费法•健康保险的纯保费(PurePremium)，或称净保费（NetPremium），指保险人所收取之保险费恰好补偿预期承保风险成本的保费，即索赔的期望损失金额，其数额依据损失概率计算而得。•R—每风险单位的（指示）费率；P—纯保费；F—每风险单位的固定费用；V—可变费用因子；Q—利润。QVFPR12、损失费率法•R—指示费率；A—调整因子（W—经验损失率；T—目标损失率）；R0—当前费率。•V=（佣金+税收，执照+其它承保费用）/承保保费+一般管理费用/保费V—可变费用因子，与保费直接相关的费用因子；Q—利润；G—与保费不直接相关的费用与损失之比。•W—经验损失率；L—经验损失；E—经验期内的已知风险单位；R0—当前费率。TWAARR0GQVT110ERLW3、均衡保费计算（1）风险单位扩展法：对每张保单都用当前费率重新计算。（2）平行四边形法：该方法假设风险在经验期内均匀分布，并根据简单的几何关系将各年份的已知保费调整到当前费率水平。4、预测最终损失——损失进展法反映损失变化的一般方法，是对观察数据进行曲线拟合。损失进展因子反映了未赔付赔案在进展中的索赔额变化，而索赔额趋势因子表现了损失发展的趋势。在计算健康保险纯保费时还要考虑趋势因子（trendfactor）和保险因子（insurancefactor）的影响。趋势因子指下一年医疗服务成本比上一年增加的比例，它反映的是由药品价格上涨、医疗服务价格调整等原因导致的医疗服务费用增加的效应。保险因子反映的是引进保险机制后使被保险人医疗需求和费用增加或减少的效应，简记为f（R），表示补偿比为R时的医疗费用是无保险（即补偿比例R）时医疗费用的f（R）倍。（三）影响健康保险费率的因素1、索赔总额2、费用3、等待期及免赔额4、续保率或失效率5、利率6、安全余量1、索赔总额索赔总额是指预计索赔次数和平均每次索赔金额的乘积，而预计索赔次数又是单个被保险人的索赔频率和生存的被保险人数的乘积，用公式表示如下：索赔总额=预计索赔次数×平均每次索赔额预计索赔次数=单个被保险人的索赔频率×生存的被保险人数影响医疗保险和残疾收入保险的预计索赔总额的因素是不同的。2、费用在计算保险费率时，保险公司也要考虑其在经营中发生的一些费用，如税金、代理人的佣金、保单的签发及管理成本、保险理赔成本等。这些费用构成了健康保险费率中附加费率的一部分。通常，这些费用可以表现为纯费率的一定比例或每份保单的分摊数额。3、等待期及免赔额等待期的长短影响到保险公司所承担的责任。在其他因素不变的情况下，对于等待期长的险种，保险费率会较低，而等待期短的险种，保险费率就会较高。同样，免赔额的规定也降低了保险公司必须承担的责任和成本。如果保险公司提高免赔额，就可以降低保险费率。如果降低了免赔额，就必须提高保险费率。4、续保率或失效率续保率是指在给定期间内，一组保单在应缴保费日仍然持续有效的保单数量与期初有效保单数量之比。失效率，它专指在特定时期内，因未缴续期保费而终止的保单数量与期初保单数量之比。5、利率利率在健康保险中的作用，主要体现在残疾收人保险等长期险种中。对于长期性险种，保险公司目前多采用均衡费率，这样保险公司为应付未来风险而提取的准备金进行投资的业绩就在很大程度上取决于利率水平。在我国，由于监管方面的原因，保险公司的资金投资渠道狭窄，受利率的影响更大。而对于残疾收人保险而言，保险金的现值也会因利率的变化而变化。6、安全余量健康保险属于非寿险，保险精算的纯保费计算中要考虑意外事件造成的异常损失，根据具体情况加上一定的安全附加费，即所谓的安全余量或安全系数，一般都需要在纯保险费的基础上加上10%到30%的安全附加费。（四）几种常见险种的费率厘定1、长期健康保险费率厘定长期健康保险的定价与寿险定价方法类似。2、个人短期健康保险费率厘定一年期住院医疗费用保险风险保费的计算公式为：风险保费=住院率×平均住院费用而一年期住院津贴保险风险保费计算公式为：风险保费=住院率×平均住院天数×津贴额3、团体短期健康保险费率厘定团体健康险风险保费=标准风险保费×w1+经验保费×w2w1和w2分别为根据团体大小确定的标准风险保费和经验保费在总风险保费中所占的权重，团体规模越大，w2越大；规模越小，w1越大。在风险保费的基础上加上一定的附加费率，就可以计算出团体健康保险的总保险费了，只是团体健康保险的营业费用率一般较个人业务要低。（五）费率调整对大多数保险人来讲，向投保人承诺的初始费率通常只能维持12个月，精算师必须不断监测该健康保险产品的实际给付情况和整个健康保险业务的运行状况，及时发现健康保险产品价格各影响因素的变化并提出对健康保险产品价格的调整。因此，健康保险的产品定价工作是一个不断循环的过程。根据精算师调整费率的建议，保险人会在保险期满时采用新的保险费率，但在目前的市场环境下，国内的保险人往往会停售那些需要调整费率的老产品而用一个新产品取而代之。二、商业健康保险定价（一）商业健康保险定价概念和原则（二）健康保险定价的原理（三）商业健康保险定价数理基础（四）保费计算所需的统计资料（一）商业健康保险定价概念和原则1、健康保险定价的概念2、健康保险定价的基本原则（二）健康保险定价的原理1、共济原理2、平衡原理（三）商业健康保险定价数理基础1、大数法则2、疾病分布与医疗费用分布3、分布拟合与索赔模型4、健康保险定价时的精算假定（四）保费计算所需的统计资料1、外部资料2、内部资料第三节商业健康保险的准备金一、保险准备金与健康保险准备金二、健康保险中比较重要的准备金（一）一年期健康保险的未满期责任准备金（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金一、保险准备金与健康保险准备金保险准备金是保险人为了承担未到期的保险责任和处理未决保险赔款而从保险费收入中提存的一种准备资金。保险准备金的分类很多，如何以按照评估基础、评估时间和负债项目等进行划分。通常按照负债项目划分提存的保险准备金有三类：责任准备金、未决赔款准备金和总准备金等。二、健康保险中比较重要的准备金（一）一年期健康保险的未满期责任准备金（二）长期和终身健康保险的未满期责任准备金（三）健康保险未决赔款准备金第四节健康保险的精算监管一、健康保险费率的监管二、健康保险的定价监管三、健康保险准备金提取的法定基础四、健康保险偿付能力监管的指标和方法第五节商业健康保险产品的设计开发一、健康保险产品设计原则二、健康保险产品设计应考虑的几个因素一、健康保险产品设计原则1、市场原则2、简明原则3、互补原则4、平衡原则二、健康保险产品设计应考虑的几个因素1.投保范围2.保险责任3.责任免除4.保险期限5.续保7.投保人解除合同的处理8.核保9.理赔10.其他因素健康保险管理办法——第五章精算要求第三十三条经营健康险业务的保险公司应按照中国保监会有关规定上报上一年度的精算报告或准备金评估报告，其中应详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认。第三十四条对已经发生保险事故并已提出索赔、保险公司尚未结案的赔案，保险公司应提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司应采用逐案估计法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金。保险公司应详细报告逐案估计法的基础数据、参数设定和估计方法，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。保险公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性,或者保险公司相关业务的经验数据不足3年，应按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金。健康保险管理办法——第五章精算要求第三十五条对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或给付，保险公司应提取已发生未报案未决赔款准备金。保险公司应根据险种的风险性质和经验数据等因素，应至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的最大值确定最佳估计值。保险公司应详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。保险公司精算责任人如果判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者保险公司相关业务的经验数据不足3年，保险公司可以按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。健康保险管理办法——第五章精算要求第三十六条对短期健康保险业务，保险公司应当提取未到期责任准备金。短期健康保险的未到期责任准备金的提取，应当采用下列方法之一：（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者。第三十七条短期健康保险的未到期责任准备金的提取金额应不低于以下两者中较大者：（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额。当未到期责任准备金不足时，应提取保费不足准备金，提取的保费不足准备金应能弥补未到期责任准备金和上述两者较大者之间的差额。第三十八条保险期限超过一年的健康保险业务的责任准备金的计提办法应当按照中