12熊光武-卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术

LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术北京大学第三医院妇产科熊光武Tel：[e-mail]OvarianCancer卵巢恶性肿瘤的手术治疗•卵巢恶性肿瘤的治疗原则以手术为基础，联合化疗、放疗等综合治疗•手术目的–明确肿瘤组织学类型–手术病理分期–肿瘤细胞减灭–解除并发症LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer卵巢恶性肿瘤的手术•手术方式–探查评估——诊断(I~IV期)–肿瘤细胞减灭术——晚期(II~IV期)–分期手术——早期(I期)•手术途径–开腹手术–腹腔镜手术LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术•腹腔镜探查–Bagley等.AmJObstetGynecol1973•腹腔镜分期手术–Querleu等.Cancer1994•腹腔镜肿瘤细胞减灭术–Amara等.SurgLaparoscEndosc1996LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术•国内报告–第一军医大学学报2004–中国实用妇科与产科杂志2006–第七届中国内镜医师大会2007–中国伤残医学2008–肿瘤预防与治疗2008–中国微创外科杂志2010LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer卵巢恶性肿瘤的腹腔镜手术FIGO分期腹腔镜手术IA～IC全面确定分期/再分期手术探查、留取腹水/腹腔冲洗液单侧附件/双附件+全子宫切除术盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/活检术大网膜切除术腹膜多点活检阑尾探查/切除术IIA～IIC分期？减灭？III～IV腹腔镜探查术腹腔镜卵巢恶性肿瘤细胞减灭术?腹腔镜二探手术?LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerLaparoscopicComprehensiveSurgicalStagingofEarly-stageOvarianCancerLCSSofEOCLaparoscopicSurgeryofOvarianCancer早期卵巢恶性肿瘤定义•EOC＝FIGOstageI～II•EOC＝FIGOstageI–LeBlanc2006年–早期卵巢恶性肿瘤(Early-stageOvarianCarcinoma,EOC)•肿瘤局限于一侧或双侧卵巢•无局部或远处转移证据LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC分期手术•手术目的–获得肿瘤预后的重要信息–避免低估肿瘤分期–指导术后治疗•手术范围–腹腔冲洗细胞学–全子宫、双附件切除–盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除–大网膜切除–腹膜活检–阑尾探查/切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC分期手术适应证•分期手术–术中探查为FIGOI期而直接行分期手术者•再分期手术–卵巢肿瘤术后发现恶性肿瘤而再次行分期手术者•不妨碍腹腔镜手术操作•无导致肿瘤扩散可能•肿瘤最大直径10cm•无不宜腹腔镜下分离的严重粘连LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC腹腔镜分期手术禁忌证•肿瘤方面–术中分期≥FIGOIIA–肿瘤体积10cm(相对禁忌)•局部情况–严重粘连(相对禁忌)–盆腹腔急性感染、炎症LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC腹腔镜分期手术禁忌证•全身情况–脏器功能异常需要纠正者–血栓性疾病活动期–凝血功能异常待纠正者–影响手术麻醉药物使用者•其他–设备和技术条件不足–腹腔镜手术经验不足–妇科肿瘤学知识欠缺LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC腹腔镜分期手术流程•全面探查确定手术分期•抽取腹水/冲洗液•双附件切除(或一侧)•附件装袋•全子宫切(或保留)•盆腔淋巴结切除•腹主淋巴结活检•大网膜切除•腹膜多点活检•阑尾探查或切除•关闭阴道(并悬吊)•冲洗•引流•送病理LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer探查/留取腹腔冲洗液LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer左附件切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer右附件切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer子宫切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer子宫切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer盆腔淋巴结切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer腹主LN活检和大网膜切除LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer探查、切除阑尾LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer关闭阴道断端LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer关闭和悬吊阴道断端LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer冲洗引流LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer术后处理•围手术期处理–生命征监测–血液、生化指标监测–引流监测–深静脉血栓防治–进食管理•择期4~6个疗程铂类为基础的化疗(taxol+carboplatin)•定期随访LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer作者时间总例数分期再分期手术时间(min)盆腔LN腹主LN并发症术后住院日分期上升(%)随访时间复发率PFSOSQuerleu1994909227NA8.602.81(11.1)Childers19951495149–196NA11.65(35.7)Pomel1995100103137.58.521(10)Amara199642605.5Mehra20046Tozzi2004241113166–18219.419.6175(20.8)46(2-72)2(8.3)91.6100Spirtos*200573073a187.918.610.373.356(11)Chi*20055071332112.36.703.12(10)LeBlanc20065304422915.920.443.58(18)54(8-116)3(7.1)Lécuru*2006178430002符淳20065050徐惠成20072121019032-378(38)Ghezzi*20073451037725.26.5234(26.6)16(4-34)0100100Park*200836116303.813.78.929.41(5.9)19(5-56)2Park*20085212722127.26.628.94(21.1)17(2-40)0100100李萌20081781313.1321.1114.728-220马丽华2008252512008120Colomer200820317180-2233424.795100Nezhat20093627922914.812.242.37755.93100100Ghezzi20092634824.59.8146(23.1)26.7(2-83)096.196.1郝婷*201019172283.020.8113.4223.30100100LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer病例报告•Querleu1993年开始EOC腹腔镜再分期手术–Cancer1994;73(Suppl1):1467–1471•10年(LeBlanc,2004)总结报告–GynecolOncol2004,94:624-629–腹腔镜再分期手术可明显减轻开腹手术所致不适–长期随访结果提示,合乎标准的腹腔镜再分期手术可准确判定患者术后是否需要化疗LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer病例报告•LeBlanc等总结2006年以前的文献•EOC腹腔镜手术分期196例•分期27例、再分期169例(86.2%)•并发症15例(7.65%)•肿瘤期别上升28例(14.3%)•结论–EOC腹腔镜全面分期手术切实可行–EOC再分期是腹腔镜手术理想的适应证–手术操作应由训练有素的团队来完成–都是回顾性或病例对照研究,缺乏RCTLeBlancE,etal.CurrOpinObstetGynecol2006,18(4):407-412LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer病例报告•36例分期/再分期手术•平均随访55.9个月•总生存率100%NezhatF,etal.AmJObstetGynecol.2009;200:83.e1–83.e6.LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer病例报告•26例EOC•手术时间348min(255-450min)•术中出血量250ml(50-3000ml)•盆腔淋巴结24.5±6.3,腹主动脉旁淋巴结9.8±7.1•分期上升率23.1%(6/26)•无中转开腹,无术中并发症•术后腹膜后血肿1例→开腹手术手术止血•随访26.7个月(2-83M),无复发生存率96.1%GhezziF,etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer国外临床对比研究GhezziF,etal.IntJGynecolCancer2009;19:S7-S13LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer国内报告1•2007年•I～III期卵巢癌21例•腹腔镜分期手术–随访2～37个月–8/21例复发(38.1%)•3/8例已死亡•8例均为II期以上病例LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer国内报告2•25例(Ia=14,Ib=4,Ic=7)•肿瘤直径7.92cm±2.19cm•手术时间120min(90～180)•出血量200ml(150～300)•出院时间8天•随访时间1年–无复发、转移马丽华,娄阁.中国伤残医学,2008;16(1):9-11LaparoscopicSurgeryofOvarianCancer国内报告3临床对比研究参数腹腔镜手术组开腹手术组P值例数(2005~2009)1925年龄41.9±13.750.8±15.10.050肿瘤直径6.4±2.812.1±5.90.000手术时间min283.0±74.7266.6±65.50.443淋巴结数量20.8±6.520.7±13.80.976出血量ml161.1±97.7398.0±278.60.000术后并发症3(15.8%)5(20.0%)1.000胃肠功能恢复时间d1.7±0.82.7±1.00.002住院时间d13.4±4.913.2±6.60.920随访时间m23.3±11.421.2±12.60.589复发11腹腔镜分期手术安全可行,术中出血少,术后恢复快,近期效果与开腹手术相当.HaoT,etal.中国微创外科杂志2010LaparoscopicSurgeryofOvarianCancerEOC腹腔镜分期手术并发症作者总例数并发症数并发症Childers141腔静脉损伤1Pomel102术后腹腔内出血1,肺栓塞1Tozzi241乳糜腹1Spirtos847肠管损伤5,膀胱损伤1,静脉损伤1Leblanc444血肿1,淋巴囊肿3Xu213直肠损伤1,膀胱损伤1,转移1Ghezzi152腹膜后血肿1,淋巴水肿1Park(A)172静脉损伤1,输尿管损伤1Park(B)192大血管损伤1,术后发热1Hao193败血症1,淋巴囊肿2Nezhat364小肠梗阻1,淋巴囊肿3others1520合计45532(7.03%)损伤13,淋巴回流障碍10,出血3,感染2,转移1,肺栓塞1,小肠梗阻1Lapar