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1第一篇重大典型事故本篇从中国石化总公司成立十一年来各石化企业上报的1143例事故中，选择了47例重大典型案例。其中人身事故5例、火灾事故11例、爆炸事故17例、设备事故8例、生产事故6例。共计死亡94人、重伤41人，直接经济损失2320万元。这些事故之所以称为典型，是这些案例虽然只占1143例的4.1％，而重伤人数、死亡人数和直接经济损失却分别占十一年事故总和的18.0％、6.7％和64.0％，可谓其严重性；二是这些事故的发生起因，有违章指挥、违章操作、违反纪律，有技术素质差，有设备管理不善或者有缺陷，究其原因大都与人为因素有关，尤其是三违事故占了49％，这说明管理松弛，有章不循，违章作业仍是事故发生的主要原因，是安全生产的大敌，这是我们安全工作要抓的重点，搞好安全工作的关键所在；三是事故的发生有的在生产现场，有的在生产辅助系统，有的在后勤服务系统，有的在外包施工单位，这说明企业的各个环节，各个方面都可能发生重大恶性事故，这些事故作为典型很有代表性；四是事故的表征各有不同，有的是骤然爆炸，有的是无情大火，有的是因腐蚀酿成事故，有的是因剧毒使人丧生，这些案例足以说明石油化工行业的生产特点及安全生产的特殊地位。通过这47例重大典型事故的介绍，殷切期望读者温故而知新，从中吸取教训，在今后的工作和生产中引以为鉴；深刻地了解石化行业的事故特点和事故起因，高度重视安全生产，主动地有针对性地做好事故预防，避免类似事故重复发生，以确保安全生产。21.苯乙烯试车发生爆炸1983年12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式乙苯脱氢装置（15C），在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5人重伤、13人轻伤。直接经济损失21万元。事故原因在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气（主要成分为氢气）串到油水分离器中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，导致乙苯过热器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。这次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面积考虑不周；施工中对管道吹扫不彻底；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。2.“八四·一·一”爆炸火灾1984年1月1日凌晨5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发生一起重大爆炸火灾伤亡事故。气体分馏装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压的尖鸣声，4名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制阀，3又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车间副主任赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场的人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距装置60多米远的门岗打电话，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急熄火停炉，一边拿起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。从听到泄压尖鸣声，到发生爆炸，历时6分钟。大火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。这次事故燃烧面积达5760m2，破坏面积为4万多m2。爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公里的金州重型机器厂，西南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。此次爆炸事故，在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分馏装置摧毁；催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机”厂房、4个配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏；东侧的热电站油泵房1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏；电站3台锅炉的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆炸火灾事故还造成85人伤亡，其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经济损失达252万元。事故原因由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速4扩散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。气分装置脱丙烯塔与该塔底重沸器之间连接的φ300mm管线接出一个φ100×80mm的变径管。在变径管的小头，接焊出φ80mm的丙烷抽出线。变径管缩口处的焊口，由于低周疲劳而产生断裂，使压力为l.715MPa、温度为54℃的丙烷液体喷出，在空间急剧气化。形成的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排的通道由北向南迅速扩散，与距泄漏点162m的催化装置炉201明火相遇，引起爆炸着火。此处焊口发生断裂，其原因有两条。（1）焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个焊缝有3个气孔，其中有一个气孔直径达2mm，有的焊肉厚仅为l~2mm。（2）在开车、停车扫线、试压等运行中的压力、流量变化，是造成焊口低周疲劳的外部原因。教训（1）在安排装置检修时，不是按劳动定额安排工作量和工期，单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到保证，给安全生产留下隐患。（2）工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分装置液化气管道共发现28处断口，其中就有24处从焊口处断裂的，占85.7％。（3）从领导到职工，对液化气的危害性、危险性认识不足，尤其对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，没有必要的防范措施。（4）对低周疲劳致使管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识5和认识，因而也没有采取相应的技术措施。3.去火炬管线倒塌汽车打火成灾1984年1月23日16时50分，燕山石油化学工业公司向阳化工厂第二聚丙烯装置去火炬放空管线，在横跨燕山岗北路的架空处断裂倒塌，气体外漏。一辆212吉普车强行通过瓦斯区，由于空气不足熄火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死5人，烧伤11人，烧坏吉普车l辆、后三轮摩托车2辆、自行车7辆。直接经济损失达3.03万元。事故原因（1）火炬系统管理不善。开车过程中，长明灯点子一天没有点着，也不认真查找原因。在长明灯没有点燃的情况下，操作人员错误地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量吸收热量，使管线的温度突然降低。钢材遇冷收缩，牵动本来就不牢固的支架，引起去火炬管线倒塌断裂。（2）去火炬放空管线倒塌部分全长168.3m，共有24道焊口，其中有8道焊口由焊缝处断开。经检查和化验分析发现，各焊口都存在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲击性能不好，韧性贮备极低等情况。（3）倒塌部分共有10个管架，原设计为T型水泥架。实际上，从厂东围墙往东连续6个管架在施工中改成钢制单脚型管架，而且管托与管架又都焊在一起，起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时，温度的变化使管线产生一定的伸缩，同时牵动支架左右摆动。加之，6管线支架的地脚螺栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少而且单薄。在长期的外力作用下，6个钢制管架除1个弯曲变形外，其余5个全部倒塌。（4）管架找正用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其稳定性，极易失去平衡而倒塌。4.茶炉烧干锅爆炸伤亡多1984年3月11日22时04分，兰州炼油厂第三单身宿舍3号茶炉发生爆炸。该炉壳体崩飞，茶炉房被摧毁，4人死亡，3人受伤。3月11日，兰州炼油厂劳动服务公司的一名女临时工在岗负责烧茶水炉。20时左右，她擅自脱岗到离茶炉房约30m远的同志家还刷子。闲坐至2l点50分左右时，该女工与同志家的人都听到茶炉放水时的气压声响很大。该女工走到窗前（窗户靠茶炉房一侧）听了听声音后说，可能是水少了，要回去加水了。随即离开同志家回茶炉房。过了十几分钟（约22时04分），茶炉房发生了爆炸。容量为1.684m3的3号茶炉炉底板与壳体的焊缝崩开，整个壳体崩飞到西南方向50m远处；烟囱崩飞到东面偏北方向的47m处；与3号炉并排的东侧1号、2号两台茶炉被崩，向北移位2m多，撞在墙上；整个茶炉房被摧毁，爆炸物波及的半径约15m；距茶炉房6m远，南侧3间平房的北侧墙体、窗户及部分屋顶遭到破坏；距茶炉房12m远，北侧4间平房的门窗也被损坏。该女工被崩砸死在茶炉房内；两名去打开水的工人被砸死在与茶炉一墙之隔的打水间；另一名工人被砸死在打水间外的路上；3名在宿舍的工人被崩飞的土块砸成轻伤。7事故原因该茶炉1983年投用，最大充水量为1684kg，只有一个1/2英寸排汽泄压管。泄压管孔径小，给事故埋下隐患。该女工违章擅自离岗长达2小时，致使茶炉烧干。当她回去发现烧干炉时，又盲目将大量冷水加入炉内。冷水遇炉内高温后，急剧汽化，压力骤然升高，排汽管来不及泄压而造成憋压，使茶炉底板同壳体焊缝脆化断裂发生爆炸。5.设备腐蚀酿成火灾1985年4月17日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间71#装置氧化工段氧化塔发生一起重大火灾事故，直接经济损失26万元。17日10时35分，化工二厂71#二甲酯装置氧化工段的一个氧化塔（反应器）和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响声，瞬间黑烟腾起，火焰蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高达30余米。大火将氧化工段112台大小仪表、设备及3000余米各种电缆不同程度地烧损和破坏，还烧掉105吨氧化混合物料。大火历时50分钟才被全部扑灭，经3天奋力抢修才恢复生产。事故原因引进设备氧化塔在正常生产过程中，其本体空气分配管焊口突然破裂，反应物料高速喷出，因静电引起着火。6.汽油进水罐引起空间爆炸1985年7月22日8时35分，燕山石化公司合成橡胶厂一成品车间后处理工段发生一起爆炸着火事故，造成2人死亡、4人重伤、14人轻伤，942m2的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经济损失17.5万元。8事故原因（1）疑聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜顶冷凝水量”及“保证水中间罐溢流管有水流出，防止将油送到热水罐”的有关规定。长时间没有注意水中间罐液面的变化，以致将水中间罐的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发生此次事故的直接原因。（2）凝聚操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层情况，注意及时往油中间罐顶油”及“星期一白班应顶油一次”的规定，在25天内没有及时顶油，使水中间罐存油2.19m3，为此次事故的发生增加了可能性。（3）洗胶岗位操作工经验不足，在发现热水罐有油气时未能及时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气弥漫。后处理工段的电气设备设计为非防爆型，电火花将油气与空气的爆炸性混合气体引爆燃烧。7.液化气泄漏三小时工厂险遭大祸1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化气从这里泄出。泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2小时52分的时间内，跑损液化气54.56吨。如果不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明火，很可能发生毁灭性爆炸事故。事故原因9（1）法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20#钢的，而法兰是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏340度，超标l倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，最后形成长395mm、宽2mm的裂纹。（2）管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵工擅自回家；球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没有引起重视，给球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已蔓延至方圆18000m2，云雾状气层厚达3m。操作员冒着生命危险冲进弥漫的液化气层中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。8.升温过快