残疾人托养服务档案

机构名称：残疾人托养服务档案（年度）扬州市残疾人联合会制目录1、托养须知…………………………………………………………12、入托流程图………………………………………………………23、入托人员申请表…………………………………………………34、托养人员基本情况调查表………………………………………45、托养人员基本能力评估表………………………………………56、托养人员健康状况表……………………………………………67、托养人员低保证明或低收入困难证明…………………………78、托养协议书………………………………………………………89、托养人员年度托养服务个训月计划表…………………………1410、托养人员托养服务个训记录表………………………………1511、托养人员托养服务个训阶段评估与总结……………………1612、托养人员年度康复服务个训月计划表………………………1713、托养人员康复服务记录表……………………………………1814、托养人员康复训练阶段性评估与总结………………………1915、托养人员工（农）疗记录……………………………………201托养须知1、具有本辖区的户籍，持有第二代残疾人证，年龄在16至60周岁以内的智力、肢体残疾和病情稳定的精神残疾人，且家庭无人照顾或照顾有困难的由监护人提出申请，征得监护人同意，体检后确认无传染性疾病，由托养机构审核并签订托养协议，方可入托。2、托养分日间照料和全托，日间照料人员早来晚走，由亲属或监护人负责接送；全托人员在协议托养期间在机构托养生活，被托养人亲属或监护人如需探视或临时接回家，可提前向机构提出申请。3、入托后能服从安排，参加机构所组织的多种活动，并能自觉接受康复训练，需服药的能按医生要求自觉服药。4、在托养机构托养期间发病和生病的，由工作人员联系监护人送医院接受治疗或回家休息，并按规定由监护人承担相关的住院费用及医药费。5、途中的交通安全由本人和监护人负责。6、托养人员在机构内参加劳动和工（农）疗项目，按其工作量发放劳动报酬。7、遵守托养机构的各项规章制度，互相关心，互相帮助。2入托流程图残疾人或监护人提出申请，并填写相关材料面测与评估合格后，对残疾人进行体检体检合格后与残疾人签订托养协议为入托残疾人提供托养服务托养服务机构对提出入托申请的残疾人进行面测与评估3入托人员申请表姓名性别身份证号残疾人照片户籍类别民族与户主关系残疾证号残疾类别及等级户籍住址现住址户主姓名年龄家庭人口数低保证号联系电话生活困难情况说明申请理由申请人签字：年月日所属村(社区)委员会意见村(社区)委员会盖章：年月日所属乡镇(街道)残联意见乡镇(街道)残联盖章：年月日托养机构意见机构负责人签字：年月日注：1、此表由残疾人本人或其监护人负责填写，要求内容真实。并附残疾人本人身份证、残疾人证、户口资料相关复印件。2、如需申请进入县级以上公办托养机构托养的，须所属乡镇(街道)残联签署意见。3、如残疾人家庭或监护人没有有效联系电话，则填写所属村（社区）帮扶干部的联系电话。4托养人员基本情况调查表姓名性别残疾类别残疾人证号残疾等级身份证号码民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地收入情况居住地址保障情况□养老□医疗□农保□新农合□其它住宅电话移动电话家庭经济状况监护人姓名与申请人关系监护人身份证号码监护人住址监护人联系电话5托养人员基本能力评估表评估时间：年月日项目评估没有困难有困难非常困难运动粗大运动右上肢大运动左上肢大运动右下肢大运动左下肢大运动精细运动左手灵活性右手灵活性手眼协调性感觉视觉左眼视物清晰程度右眼视物清晰程度听觉左耳听力清晰程度右耳听力清晰程度身体平衡站立平衡行走平衡言语理解听懂指令看懂简单文字说明明白简单手势动作表达用手势动作表达用言语表达生活自理衣独立穿脱衣服会洗简单衣物会整理衣物食独立用餐会做简单的饭菜住独立用厕独立洗漱打扫居室卫生行在居住区域独自往返独自乘坐交通工具安全掌握居家安全常识掌握出行安全常识评估意见评估人签字：6托养人员健康状况表个人隐私注意保密姓名性别出生日期家庭住址婚姻状况教育程度开始服务日期档案编号监护人资料监护人联络地址与托养者关系联络电话个人特点喜欢的食物重视的人/物喜欢的活动喜欢的颜色忌讳不喜欢的事/物以往职业重视的节日入托记录填表人填表日期填表次数第次填写托养前身体状况托养后身体状况7托养人员低保证明或低收入困难证明注：低保证明或低收入困难证明以乡镇（街道）民政部门出具的为依据。8托养协议书甲方（托养机构）：法定代表人：业务负责人：联系电话：联系地址：乙方（入托方）：性别：年龄：残疾类别及等级：残疾证号码：身份证号码：丙方（乙方监护人、担保人）：与乙方关系：联系电话：通讯地址：身份证号码：9第一章总则第一条为保障甲、乙、丙三方的合法权益，明确各自的权利义务，依据省委、省政府《关于加快残疾人事业发展的意见》、省残联《江苏省安养庇护示范机构管理办法》及其它相关规定，甲、乙、丙三方经平等协商，自愿达成本协议（如乙方属无行为能力者，由丙方代理），并共同遵守本协议约定的全部条款。第二条三方协议一致：乙方办理入托手续后，在甲方机构内托养,享受机构提供的托养服务。第三条乙方按规定享有本级别的所有托养服务，自觉遵守甲方内部的规章制度。第四条丙方作为乙方的责任担保人，在乙方托养期间，积极配合甲方的服务工作，自觉承担乙方无力支付的有关托养费用和监护人的责任。第二章甲方的权利与义务第一条甲方根据乙方的身体状况、自理能力及相关规定，托养期间，为乙方提供食宿、生活的场所，按照确定的托养等级开展相应的托养服务。第二条按甲方规定需要变更乙方托养服务等级时，甲方有权调整乙方床位并通知乙方及丙方。第三条如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方。特殊情况，甲方有权紧急处理，由此产生的乙方医疗费、护工费、租车等费用由丙方承担。第四条在乙方入托期间，如发现以下情况之一的，甲方有权终止协议并通知乙方离开中心，回家安养：（1）患有传染性疾病10（2）患有严重精神病且病情不稳定（3）隐瞒病史的（主要指上述两种）（4）妨碍其他托养人员的正常生活（5）不按时缴纳费用且超过一个月（6）无视甲方规章制度（7）因其他原因不宜继续托养第五条乙方患有忧郁、精神等病症，入院前应提出声明，便与甲方管理防范。如乙方违规，托养期间出现自杀、自伤、自残、翻围墙外出、酗酒、滋事寻衅、打人、骂人、破坏公物及甲方财产损失等事故或意外，由乙方负责。甲方不承担责任。第六条乙方在托养园区外发生的事故及意外，甲方不承担责任。第七条甲方原则上不提供乙方钱物的保管服务，对乙方的钱物遗失甲方不承担责任，若乙方确无保管能力，甲方视条件允许，在履行相关手续后，可代为保管经乙方、丙方共同委托的钱物。第三章乙方的权力和义务第一条乙方履行相关手续后，享受甲方提供的住宿、膳食、护理、教育、训练、健身休闲、工疗农疗等服务。第二条乙方对甲方人员的服务质量和服务态度，有权提出意见、建议，直至向主管部门或残联机关投诉。第三条乙方自觉遵守甲方的各项规章制度，损坏物品，按价赔偿。第四条乙方不得擅自外出。确需外出的，须履行请假手续，向甲方请假，经批准后方可外出。回归后应及时汇报、销假。第五条乙方因故暂时中断托养，需保留床位的，则按规定向甲方交纳费用。11第六条乙方身体不适时，应接受甲方医疗服务，甲方认为确需去医院治疗时，乙方应主动配合甲方去治疗。第七条乙方如有第二章第四条规定的7种情况之一的，甲方终止协议时，乙方应自觉出院。第八条乙方享有的本协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。第四章丙方的权力及义务第一条丙方是乙方的责任担保人，并自愿承担监护人的职责，自愿为乙方承担付费担保义务。第二条乙方在托养期间，丙方有权要求甲方提供相应服务内容，同时承担乙方应付的相关费用和担保义务。第三条丙方在不违反本协议并取得乙方同意的前提下，有权为乙方变更新的托养机构，但必须提前30天通知甲方。第四条丙方应如实向甲方反映乙方的残疾障碍情况，不得隐瞒有关病史情节。由此造成的责任丙方自负。第五条收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙方应当收到通知之日起七日内书面提出，否则视为同意，丙方应按变更后的护理级别支付相应的费用。第六条甲方认为乙方应去医院就医时，甲方应及时通知丙方，接到通知后，丙方有义务及时将乙方送往医院治疗。特殊情况下，甲方将乙方送医院抢救，由此产生的一切费用、事宜由丙方承担及处理（另有书面约定的除外）。第七条如乙方在甲方托养期间不幸去世的，由丙方及时负责处理善后事宜；如需甲方协助料理善后事宜，或由于时间等原因不能及时料理的，12则按甲方有关规定办理，相关费用由丙方承担。第八条出现本协议第二章第四条7种情况之一的，甲方终止协议时，丙方应无条件接乙方出院。第九条在乙方托养期间时，丙方住址、电话等联系方式如有改变应及时通知甲方，在收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、信函时，应与甲方配合，限时办理，并及时给甲方答复。否则由丙方承担产生的后果和相应的责任。第五章费用及支付办法第一条甲方按政府有关部门核定的收费标准，向乙方或丙方收取乙方在甲方托养期间发生的自付费用，并出具收据。乙方享受最低生活保障的，如经政府财政渠道，直接将其低保费划入托养机构的，应抵扣乙方其他托养服务费用。第二条乙方在甲方托养期间的费用主要指食宿费、护理费。第三条首月入住的食宿费、护理费按实际托养天数结算，以后按月结算。乙方或丙方必须在每月25日前向甲方预交下月乙方自付的费用。第四条乙方因故中止在甲方托养的，每月15日前办结中止手续的，按半月向甲方交纳相关费用；每月15日后办结中止手续的，按全月交纳费用。第五条乙方因故暂时中断托养需保留床位者，中断时间限一周以内。中断时间一周以上的，视作中止托养，如需继续托养，则需重新办理入托手续。第六条乙方在甲方医务室发生的医疗费，按卫生部门制定的收费标准如实结算。第七条乙方进入托养机构时，需向甲方缴纳壹仟元的保证金，用于13乙方托养期间的备用。在中止托养时，甲方按实结算后返还给乙方。第六章其他约定第一条如乙方无丙方（乙方担保方），乙方欲入托甲方，须出示个人具有正常月支付能力的证明，作为保证。乙方在甲方托养期间，一旦丧失行为能力或拖欠托养费用，甲方可动用保证金，用于为乙方垫付相关费用。第二条如丙方一旦丧失履约能力，乙方或其他第三人自愿履行丙方义务，可另行签订协议。第三条本协议如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。第四条本协议三方签名或盖章并由乙方或丙方支付第一期费用之日起生效。第五条本协议未尽事宜，由三方另行协商。第六条本协议一式四份，甲、乙、丙、见证方各执一份，具有同等的法律效力。甲方（签章）：乙方（签章）：丙方（签章）：见证方（签章）：年月日14托养人员年度托养服务个训月计划表月份服务内容及要求责任人15托养人员托养服务个训记录表记录日期：年月日培训老师签名：记录日期：年月日培训老师签名：记录日期：年月日培训老师签名：记录日期：年月日培训老师签名：记录日期：年月日培训老师签名：记录日期：年月日培训老师签名：注：此表由培训老师定期将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次16托养人员托养服务个训阶段评估与总结时间：显效有效无效生活自理简单劳动社会适应原因分析小结反思下步训练意见继续训练训练重点转介调整训练内容训练老师签名：.效果训练内容17托养人员年度康复服务个训月计划表月份服务内容及要求责任人18托养人员康复服务记录表记录日期：年月日康复训练老师签名：记录日期：年月日康复训练老师签名：记录日期：年月日康复训练老师签名：记录日期：年月日康复训练老师签名：记录日期：年月日康复训练老师签名：记录日期：年月日康复训练老师签名注：此表由康复培训老师定期将康复内容、次数、康复中出现的问题及解决办法等情况填写一次19托养人员康复训练阶段性评估与总结时间：显效有效无效生活自理简单劳动社会适应原因分析小结反思下步训练意见继续训练训练重点转介