液体疗法--精华版PPT课件

小儿液体疗法小儿液体疗法目的要求概述小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液小儿腹泻液体疗法目的要求Objective•掌握小儿体液平衡的特点•熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理•了解小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现•熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用•掌握小儿腹泻的液体疗法概述Summary体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。小儿体液平衡的特点一体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45不同年龄组体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%小儿体液平衡的特点二体液的电解质组成细胞外液ECF:Na+、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白质Protein细胞内液ICF:K+、Ca2+、Mg2+、Na+；HPO42-、蛋白质Protein、HCO3-、Cl-三水代谢的特点1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，易致脱水。2、每日排出的水量包括：①不显性失水；②汗液的排出；③大便中的水分；④尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1℃，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关；3、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。小儿体液平衡的特点小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg)1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90脱水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。水电解质酸碱平衡紊乱Assessmentofachildwithdehydration脱水程度：指因疾病所造成的液体损失量，临床上常根据患儿的神态、皮肤弹性、眼窝、前囟、眼泪、口唇粘膜和尿量等来估计脱水程度。（具体见下表）水电解质酸碱平衡紊乱眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：水电解质酸碱平衡紊乱一脱水程度表现程度失水量神态眼眶、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水3～5％（30～50ml/kg）精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。水电解质酸碱平衡紊乱脱水性质：是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗性脱水（少见）。水电解质酸碱平衡紊乱二脱水性质临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性腹泻病130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见营养不良伴腹泻130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻组织间隙血浆细胞内液正常水平低渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平高渗性脱水电解质损失水组织间隙血浆细胞内液正常水平等渗性脱水电解质损失与水成比例脱水征相对重脱水征相对轻脱水：临床表现低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点水电解质酸碱平衡紊乱三代谢性酸中毒（一）发生原因1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味代谢性酸中毒--临床症状:PH值:7.35~7.45CO2CP:18~27mmol/L(40~60Vol%)BE:±3mmol/L正常值：（二）分度Degree轻度：CO2CP：13~18mmol/L症状不明显。中度：CO2CP：9~13mmol/L呼吸快，唇樱红，精神萎糜。重度：CO2CP：9mmol/L更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱四低钾血症（一）病因1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）（二）临床表现1.神经：精神萎靡2.肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力↓严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹3.心脏：心率↑，心律失常，阿－期综合症，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝，心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置4.肾脏肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。水电解质酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液一非电解质溶液5％、10％glucose二电解质溶液0.9％NaCl、1.4％、5％NaHCO3、10％KCl三混合溶液见下表常用液体液体疗法时常用的溶液常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份2:3:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份1/3张含钠液2份1份6份张力计算：2︰3︰1溶液张力＝2+1/2+3+1=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝4+2/4+3+2=6/9=2/3纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的：液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。静脉口服途径：口服补液适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。加水到1000ml总渗透压为245mOsm/L应用时可适当稀释。1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g口服补液盐（ORS）ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联转运吸收Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵)细胞间隙(Cl-)渗透压水分进入血液静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)静脉补液小儿腹泻液体疗法一定量总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）轻90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg二定性脱水种类累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）低渗性脱水Hypotonicdehydration2/3张含钠液4:3:21/3～1/5张含钠液Sodicsolution等渗性脱水Isosmoticdehydration1/2张含钠液2:3:11/3～1/5张含钠液Sodicsolution高渗性脱水HyperosmoticDehydration1/3～1/5张含钠液Sodicsolution1/3～1/5张含钠液Sodicsolution小儿腹泻液体疗法三定速总量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法四休克扩容，定量、定性、定速扩容量溶液名称速度20ml/kg2:1或生理盐水30～60min小儿腹泻液体疗法注：总量不超过300ml五代谢性酸中毒的治疗轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。重度代谢性酸中毒：小儿腹泻液体疗法纠正酸中毒轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml):按CO2CP计:=(22-测CO2CPmmol/L)×0.6×体重(kg)或:5%NaHCO31ml/kg(或1.4%NaHCO34ml/kg)可提高血浆CO2CP1mmol/L(２VoL%)。六低钾血症的治疗见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度0.2～0.3％（不能超过0.3％），每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。小儿腹泻液体疗法纠正低钾：原则为四不宜①不宜过早:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。②剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)。纠正低钾：原则为四不宜③浓度不宜过高:不应超过0.3％，每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。④速度不宜过快:慢滴，忌推.一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。1．补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml。2．补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用。3．补充维生素B1:其他处理总结第1天静脉补液总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。定输液总量(定量):第1天补液总量:轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。定输液种类(定性):原则为先盐后糖。低渗性脱水:2/3张液，等渗性脱水:1/2张液，高渗性脱水:1/3～1/5张液。若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给.原则:先快后慢。补液总量的1/2在头8～12小时内补完，速度约为8～12ml/kg/h。重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生理盐水,20ml/kg(总量≤300ml)于30～60分钟内静脉注入。扩容所用的液体和电解质包括在头8～12小时的补液内。余下液体于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg。定输液速度(定速):病例：患儿，10个月，10kg，因腹泻4天，加剧伴尿少1天于8月20日入院。患儿4天前始腹泻，5~6次/天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，1~2次/天，量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前8小时未解小便。PE:T38‘C,R56次/分，P128次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次/分，律齐，心音稍