经方治疗危重病案例举隅(齐文升)

中国中医科学院广安门医院ICU齐文升经方治疗危重病举隅病例一患者张某某，女，65岁，于2013年10月11日由肿瘤门诊以“左肺恶性肿瘤脑转移双肺转移骨转移肺门、纵膈淋巴结转移胸腔积液阻塞性肺炎腺癌IV期”收入我院肿瘤科。既往史胸部CT：左肺下叶占位性病变，考虑肺癌伴阻塞性肺炎可能性大。左侧胸腔积液。纵膈内肿大淋巴结，性质待定。2013-07-26河北省隆化县医院胸部CT：左肺占位、肺癌可能性大。左侧胸腔积液。右侧胸膜局限性增厚，胸膜转移不除外。2013-08-08北京中医药大学东方医院病理活检：腺癌。2013-08-02中国医学科学院肿瘤医院头颅MRI：右侧颞叶、左侧海马区、小脑见异常信号，考虑脑转移。2013-08-12北京中医药大学东方医院全身骨显像示：颈椎中段左侧及右侧胫骨中段骨转移灶。2013-8-16我院慢性胃炎10余年，间断服药（具体不详）否认药物食物过敏史肿瘤科治疗情况曾行DDP+培美曲塞化疗2周期予康莱特注射液益气养阴、消徵散结；胸腺五肽解毒抗癌；地塞米松磷酸钠注射液以抗炎免疫抑制；盐酸羟考酮缓释片以缓解癌痛；注射液腺苷钴胺营养神经；四磨汤口服液润肠通便；病情进展2013-10-13（入院第三天）腹胀、大便7日未行予：胃肠减压及中药灌肠；予脂肪乳250ml+氨基酸注射液250mlivgttqd2013-10-14Tmax40.7℃，予消炎痛栓以解热镇痛，莫西沙星抗感染,安宫牛黄丸以清热解毒。2013-10-17下午，患者出现叹气样呼吸，呼吸10次/分，病情危重，予转入ICU入ICU刻下症•意识模糊，呼之偶有反应，呼吸浅慢，下颌式呼吸•心电监护：HR140次/分，RR8次/分，SpO279%，BP90/70mmHg。处理•1.气管插管接呼吸机CMV模式控制通气；2.补液；3.胸腔穿刺引流；4.纠正电解质紊乱；5.纠正低蛋白血症。据2006年我国第三次死因回顾抽样调查结果显示，肺癌死亡率为30.83/10万，居癌症死亡原因的首位。（李先明.原发性支气管肺癌168例临床分析.四川医学，2013年4月)晚期肺癌患者往往并发呼吸困难而使得病情逐渐加重，生活质量明显下降，从而大大缩短了患者的生存时间。（李翠芳，胡雪琴，徐燕琼，等.针对性护理干预对35例肺癌晚期伴呼吸困难患者临床效果分析［J］.临床医学工程，2012，19:992-993.）文献显示中医中药肺癌引起的呼吸困难，现有的治疗措施主要集中在抽胸水和用药物缓解症状,但临床统计表明这样做的效果不佳。（HigginsonIabdMcCarthyM.MeasuringsymptomsinterminalcancerBarepainanddyspneacontrolled?[J].JRSocMed,1989,82B264~267.）故患者入ICU后，除常规处理外我们加予中医中药干预治疗，以观后效~2013-10-21（ICU第4天）神志不清，精神差，发热，Tmax38.5℃，呼吸吃力、急促，机械辅助通气，胸腔积液呈血性，大便昨日一次，黄色稀便，小便量可球结膜重度水肿，瞳孔约2mm，对光反射良好。颈软，无抵抗，桶状胸，左肺呼吸音弱，右下肺少许湿啰音，心腹部查体（-）。皮肤轻度黄染，双下肢轻度水肿舌暗红有瘀斑苔薄白，脉细数弱2013-10-21（ICU第4天）全血细胞分析+RP•血常规：•CRP131mg/L•PLT93.0×109/L•HGB71.0g/L•LYMPH%10.5%•WBC9.47×109/L•NEUT%84.4%生化•血生化：•CR18umol/L•cTNI0.403ug/L•AST84U/L•ALT27U/L•UA84umol/l•a-AMY89U/L快速血气分析（微电极）•血气分析：•PCO233.2mmHg•pH7.528•PO291.0mmHg2013-10-20左肺门占位，右下肺斑片影，较前减少，支气管炎不除外，请结合临床。2013-10-21（ICU第4天）辩证•气阴两虚、痰热内结治法•益气养阴、解毒散结方药•升麻鳖甲汤加味2013-10-24（ICU第7天）仍神志欠清，精神较前好转，无发热，皮肤黄染，呼吸急促，机械辅助通气，大便昨日未行，小便量少。球结膜水肿仍明显，桶状胸，两肺散在痰鸣音，左肺呼吸音弱，肠鸣音弱。舌暗红有瘀斑苔薄白，脉沉细数。2013-10-24（ICU第7天）全血细胞分析+CRP•血常规：•CRP94mg/L•HGB67.0g/L•LYMPH%18.0%•WBC9.46×109/L生化•血生化：•CK157U/L•CR17umol/L•cTNI0.205ug/L•AST65U/L•UA65umol/l•ALB26.2g/L快速血气分析（微电极）•血气分析：•PCO232.9mmHg•pH7.488•PO2129.5mmHg2013-10-23左肺门占位性病变？请结合临肺床。左侧胸腔积液较前吸收。予守方加雄黄0.5g（自备，家属已签署知情同意书）雄黄，是四硫化四砷的俗称，又称作石黄、黄金石、鸡冠石，通常为橘黄色粒状固体或橙黄色粉末粉末，质软，性脆。常与雌黄（As2S3）、辉锑矿、辰砂共生；加热到一定温度后在空气中可以被氧化为剧毒成分三氧化二砷，即砒霜。（1）有抗肿瘤作用，并对细胞有腐蚀作用。（2）吸收后，对神经有镇痉、止痛作用；体内外均有杀虫作用。（3）肠道吸收后能引起吐、泻、眩晕甚至惊厥，慢性中毒能损害肝、肾的生理功能。日0.5g，在院期间共用雄黄3.5g2013-10-28（ICU第11天）症见：神志较前明显好转，精神尚可，面色萎黄，呼吸平稳胸CR：左肺门占位性病变，胸腔积液较前明显吸收处理：气管插管拔除复查血气：pH7.405，PCO231.1mmHg，PO2125.6mmHg，cHCO321.3mmol/L治疗前后胸片对比2013-10-31（ICU第14天）症见：神清，精神尚可，稍感憋气，二便调。查体：球结膜水肿消失，肠鸣音正常，全身皮下不肿。处理：次日出院前往当地医院继续专科治疗。按语升麻鳖甲汤出自汉﹒张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，为治疗感受疫疠之邪而引起的血分病证要方。其所主治的证候，为阳毒蕴于血脉之证。方中升麻为君，借其升散之力已达透邪解毒之功，配以雄黄以增辟恶除秽之功，加之现代药理研究证明雄黄有抗肿瘤的功效，与君相配，更增其解毒之力；鳖甲为血肉有情之品，配以当归滋阴养血、散瘀通络，共为臣药；且升麻性升散，当归效在活血，二药相合，一散一通，相得益彰，更增方中祛邪之力；蜀椒秉其纯阳之气，引火归原，下达命门，以降上焦之火热邪毒，甘草性平，调和诸药，共以为佐。按语《古方选注》释为：“升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温疠阴阳二病。但仅走二经气分，故必佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。”《证治宝鉴》解：“以升麻透疠毒，鳖甲泄热守神，当归和调营血，甘草泻火解毒。”该患者为老年女性，为感受疫疠之邪，邪毒壅盛，阻遏气机，使升降失调，气结日久，入营化热，耗伤营阴，故治宜升麻鳖甲汤合益气养阴之代表方生脉饮，二方合用，祛邪之余辅以扶正气、养阴津，共奏驱除疫疠外淫兼以扶助正气之效。病例二患者吴某某，男，60岁，主因“发现双肺占位2年，喘憋咳痰带血伴发热1周”由门诊以“左肺下叶恶性占位化疗后多发转移胸腔积液”收入我院肿瘤科。既往史支气管镜检及病理：腺癌2011-11-01医科院肿瘤医院骨扫描示：胸椎及髋臼发射型浓聚增高，考虑骨转移。2012年11月医科院肿瘤医院胸部CT示：1.左肺癌伴左肺阻塞性病变；双肺多发转移瘤；纵隔及双侧肺门淋巴结转移。2.双侧胸水。心包少量积液。3.T12骨转移。4.右肺上叶放射性肺炎。5.左肾上腺结节，胆囊结石。2013年5月13日广安门医院胸腔彩色多普勒超声：双侧胸腔积液2013年9月30日广安门医院高血压病病史7年余,口服厄贝沙坦1粒qd，马来酸左旋氨氯地平1片qd，血压控制尚可；糖尿病病史7年余，诺和灵N早21iu晚20iu，血糖控制尚可；乙型肝炎病史10月余，曾服恩替卡韦；否认肺结核史。2005年曾有髋部及腰椎外伤史（具体不详）否认药物食物过敏史。肿瘤科治疗情况胸腺五肽提高机体免疫力威麦宁胶囊以解毒抗癌便通胶囊以润肠通便二羟丙茶碱注射液以解痉平喘痰热清注射液以清热化痰解毒哌拉西林舒巴坦钠以抗感染治疗病情进展2013年11月1日（入院第三天），患者喘憋严重血氧饱和度85%，心率130次/分血压168/98mmHg病情持续加重，故转入ICU。入ICU症状•喘憋明显，呼吸吃力心电监测•Bp170/120mmHg，HR120次/分，SpO290%查体•神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好•右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失•心腹查体（-）•双下肢无水肿处理•立即予无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸入ICU胸腔超声•双侧胸腔积液，左侧上下径5.4cm，内可见分隔；右侧上下径3.7cm。处理•1.胸腔穿刺暂不予•2.解痉平喘•3.抗感染•4.清热化痰•5.控制血糖癌性胸水常规处理1.胸腔穿刺积液和胸腔闭式引流；2.药物治疗：包括胸腔内注射化疗药物等；3.外科治疗：主要是切除肿瘤及其转移灶。（参照《临床诊疗指南急诊医学分册》2009年版）我们遇到的阻力1.患者胸腔左侧大量胸腔积液，但内可见分隔，穿刺有极大风险；2.化疗药物肿瘤科已予，未见显效；3.患者及家属不同意手术；因此，中医中药再次成为我们不二的选择！2013-11-4（ICU第4天）神清，精神尚可，自觉憋气，痰中不带血，呼吸平稳，喘憋稍有缓解，无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便昨日未行查体：神清，查体合作。瞳孔等大等圆，对光反射良好。右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹查体（-）。双下肢无水肿,神经查体（-）舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数2013-11-4（ICU第4天）全血细胞分析+CRP：•血常规：•CRP23mg/L•LYMPH%3.5%•WBC10.61×109/L•NEUT%89.0%快速血气分析（微电极）•血气分析：•cHCO328.0mmol/L•PCO251.2mmHg•pH7.3552013-11-031.左侧大量胸腔积液；2.右肺内转移瘤伴阻塞性肺不张、阻塞性肺炎可能，右肺感染，建议CT复查2013-11-4（ICU第4天）处理•继予解痉平喘、降压等对症治疗•加予中药口服治疗辩证•气阴两虚、痰瘀内阻治法•益气养阴、化痰逐瘀方药•十枣汤加味2013-11-7（ICU第7天）神清，精神尚可，动则气喘，面色紫红，无创呼吸机辅助呼吸，咳嗽不明显，气短，胸闷，肩背部疼痛，纳差口干，眠差，大便2日未行，小便量中右肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失，心腹（-）舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹，脉细滑数2013-11-7（ICU第7天）全血细胞分析+CRP•血常规：•CRP35mg/LLYMPH%2.8%•WBC11.93×109/L•NEUT%91.3%快速血气分析（微电极）•血气分析：•pH7.326•PO2120.5mmHg•PCO250.5mmHg2013-11-61.左肺不张同前，2.右下肺感染较前未见明确好转2013-11-7（ICU第7天）处理•继予西医常规抗感染、解痉平喘治疗辩证•气阴两虚、痰瘀内阻治法•清热化痰、养阴宣肺方药•十枣汤合大陷胸丸加减2013-11-11（ICU第11天）神清，精神好，呼吸平稳，文丘里面罩吸氧，大便昨日2次，量多，小便黄赤右肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，左肺呼吸音消失舌胖色淡红苔少，脉弦数2013-11-11（ICU第11天）全血细胞分析+CRP•血常规：•CRP35mg/L•LYMPH%2.8%•WBC11.93×109/L•NE