骨质疏松症指导及治疗用药

赣医三附院骨科胡超华骨质疏松的诊断及治疗用药我国有一亿人都有骨关节问题14人中就有一个。骨质疏松被称为“无声无息的杀手”线性骨生长结束后．骨重建便成为成人一生中重要的骨活.骨重建是一循环过程．开始于骨溶解．结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成骨质疏松健康人体骨重塑过程破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前体细胞成骨细胞骨质疏松症:定义WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH(2019)骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2019临床表现疼痛脊柱变形骨折•心肺功能障碍平衡功能障碍肢体功能障碍残疾、死亡分类原发性绝经后骨质疏松（Ⅰ型）自然绝经后（一般发生在绝经后5～10年内）老年性骨质疏松（Ⅱ型）70岁以后发生的骨质疏松特发性骨质疏松继发性●由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.骨质疏松症的流行病学预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和：2020年会达到2亿8千6百万；2050年会达到5亿3千3百万。中国的骨质疏松及骨量低下发病率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009骨质疏松风险评估不可控因素可控因素人种老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入体力活动缺乏、制动饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食钙和/或VD缺乏(光照少或摄入少)有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松危险因素中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.IOF骨质疏松症风险一分钟测试题1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？3.经常连续3个月以上服用激素类药品？4.身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？5.经常大量饮酒吗？6.每天吸烟超过20支吗？7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）8.女士回答：是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.骨质疏松性骨折临床危险因素年龄性别体重身高既往骨折史父母髋部骨折目前吸烟应用糖皮质激素类风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒≥3单位/日低骨密度（BMD）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.跌倒及其危险因素1.环境因素光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑2.健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等)久坐、缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足[血25(OH)D30ng/ml(75nmol/L)]营养不良3.神经肌肉因素平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝4.恐惧跌倒骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。基于骨密度（BMD）测定的诊断金标准——双能X线吸收测定法（DXA）中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.指南：谁该测BMD？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，≥1项骨质疏松危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X线摄片已有骨质疏松改变者；6.接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者；7.有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史；8.OSTA结果≤-1。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.不同人群的骨密度值T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.分期标准正常BMD介于“年青人正常值”以内(T值-1)骨量减少(低骨量)BMD介于“年青人正常值”的1.5-2.5SD以内(T值介于-1.5-2.5之间)骨质疏松BMD处于或低于“年青正常值”2.5SD(T值且=-2.5)严重骨质疏松有一处或更多处的骨折骨质疏松的临床分期鉴别诊断需要鉴别的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等免疫性疾病，如类风湿性关节炎等影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等影响骨代谢药物，如激素各种先天和获得性骨代谢异常疾病中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.基本检查项目已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查骨骼X线片实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.X线下的正常骨骼与骨质疏松症酌情检查项目血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.原发性骨质疏松的诊断流程中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.骨质疏松的治疗骨质疏松的防治策略基础措施调整生活方式营养运动、阳光照射避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素D）药物治疗1.钙剂：☺成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。☺尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。2.维生素D：☺成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人推荐剂量为400-800IU（10-20μg）/d。☺用于治疗OP时，800-1200IU，可与其它药物联用。☺IOF建议老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。骨健康基本补充剂中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2019年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2019,4(1):2-17.假如您只服用钙或维生素D再多的钙也会流失！！！Ca++骨量骨量骨量维生素D基础措施—重要但不足够钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。”“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。”--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会指南各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素D的充足摄入为基础措施NIHConsensus.JAMA,2019,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2019,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23二、药物干预适应症脆性骨折无论骨密度如何有骨密度测定T≤-2.5-2.5T≤-1.0一项以上危险因素治疗骨质疏松症治疗方法的选择绝经后骨折骨密度危险因素治疗决策有（包括身高变矮、脊柱变形、脆性骨折史等）无需考虑无需考虑基础治疗药物治疗无骨质疏松：T-2.5无需考虑基础治疗药物治疗骨量低下：-2.5T-1有基础治疗药物治疗无基础治疗CSOBMR指南，2019骨质疏松相关药物1、仙灵骨葆：成分:淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄。滋补肝肾，活血通络，强筋壮骨。用于肝肾不足，瘀血阻络所致骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力。4～6周为一疗程。孕妇禁用。骨质疏松相关药物2、骨疏康：成分：淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参木耳、黄瓜子。补肾益气，活血壮骨。主治肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症，症见腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神疲、目眩。疗程6个月。个别病人出现上腹部不适。发热病人暂停使用。骨质疏松相关药物3、强骨胶囊：成分：骨碎补总黄酮。补肾，强骨，止痛。用于肾阳虚所致的骨痿，症见骨脆易折，腰背或四肢关节疼痛，畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多；原发性骨质疏松症、骨量减少见上述证候者。偶见口干、便秘，一般不影响继续治疗。感冒发热病人不宜服用。目前尚无孕妇服用本品的经验。饭后用温开水送服。三个月为一疗程。骨质疏松相关药物4、骨肽片：以健康猪或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片剂，每片含多肽类物质不低于40mg。该药是用来治疗风湿类风湿的，是唯一的口服骨肽制剂，能调节骨代谢和钙磷代谢，并具有镇痛抗炎作用。多肽类物质参与骨组织炎症的发生与转归，有很强的消炎和促进骨生长作用。用于骨性关节炎，风湿、类风湿关节炎，骨折。偶见胃部不适。饭后服用，15天为一疗程。.避免与氨基酸类药物，碱类药物同时使用。本品对孕妇和哺乳期妇女安全有效。预防和治疗骨质疏松的主要药物二膦酸盐，激素替代疗法(HRT)，降钙素阿法迪三®(阿法骨化醇)罗盖全®(钙三醇)普通VitD，钙剂促骨形成和抗骨吸收剂抗骨吸收剂食物补充添加剂骨质疏松药物治疗1、福善美——阿仑膦酸钠片适用于治疗绝经后妇女的骨质疏松症，以预防髋部和脊柱骨折（椎骨压缩性骨折）治疗男性骨质疏松症福善美必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服，因为其它饮料(包括矿泉水)、食物和一些药物有可能会降低福善美的吸收。和其它二磷酸盐一样，该品可能对上消化道粘膜产生局部刺激。为尽快将药物送至胃部，降低对食道的刺激，福善美应在清晨用一大杯白水（200ml）送服，并且在服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，病人应避免躺卧。骨质疏松药物治疗开始使用本品治疗前，必须纠正钙代谢和矿物质代谢紊乱、维生素