4TYCO麻醉中的呼吸管理(D)

麻醉中的呼吸管理复旦大学附属中山医院麻醉科交流内容一、麻醉中的常规呼吸管理1.麻醉气体的加温、湿化和过滤2.麻醉和肺不张（Atelectasis）„肺不张的预防二、麻醉中保护性肺通气策略1.单肺通气（One-lungventilation）2.肥胖病人（ObesityandMorbidlyobesity）3.腔镜手术（Laparoscopicsurgery）一、麻醉气体的加温和加湿„吸入气体需要加温和加湿吗？Î气管插管或气管造口后Î吸入气体适宜的温度和湿度„35～37℃„RH100%，AH44mg/L加温湿化器麻醉气体需要加温加湿吗？„短时间的手术当然无所谓„长时间的手术？？？Adultbodytemperatureandheatedhumidificationofanestheticgasesduringgeneralanesthesia.AnesthAnalg,1981,376-3816ⅤCausalresultsAlternative6Ⅳ36.034.2Routine+H+M10Ⅲ36.436.4H+M10Ⅱ34.936.4Control10Ⅰ体温变化（℃）处理病例数组别吸入气体加温湿化，37℃，RH100%，AH44mgH2O/L()()()()()32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO+→+++→+→+回路中水来源于：1.呼出气中的水份2.CO2和吸收剂发生化学反应产生水传统的麻醉机和回路„麻醉机管道中积水„吸入麻醉气体温度较低，且干燥回路（管道）中的水„影响吸气和呼气活瓣的工作状态Î增加呼吸阻力Î甚至可以导致活瓣工作失灵„影响流量监测„增加呼吸阻力气管上皮的纤毛运动„SurfaceiscoveredwithfineciliaÎCiliatedepithelium„清除的痰液中含有来自于气道的异物和细菌干燥的麻醉气体损伤气管纤毛上皮„干燥的气体使纤毛上皮脱落ÎSeriousdamageanddysfunction!Normalcondition10hoursofinhalingdrygas吸入气体温度和湿度低„气道干燥，痰液粘稠„影响病人气道黏膜的纤毛功能„术后肺不张或微小肺不张发生率↑„术中体温降低„术后肺部并发症（PPCs）的发生率↑如何解决？„湿热交换器（HME）„呼吸机安装加温模块FilteringmembraneHMEelementHME的湿热交换功能„在呼气阶段，HME留住了病人呼出气中的水分和热量FilteringmembraneHMEelementHME的湿热交换功能„等到吸气时，留在HME中的热量和水分温暖和湿润了吸入气体„Intheabsolutehumiditybalance,thetotalamountofhumiditydirectedtotheHMEhastobeequaltotheonethatleavestheHME38mg/l31mg/l1mg/l8mg/lPatientSideMachineSideAbsoluteHumidityBalanceMOISTURELOSSMOISTUREOUTPUT效果如何？„HME的效果Î吸入气体的温度达28～30℃ÎRH100%，AH28mgH2O/LÎ回路管道中积水明显减少，但不能完全消失Î吸入气体被过滤后颗粒物质和细菌减少„麻醉机加温模块的效果Î吸入气体温暖湿润Î回路管道中积水现象消失Î无过滤效果„有利于预防术后肺部并发症Î改善气管和支气管纤毛运动Î使分泌物变得稀薄，容易排出Î预防微小肺不张（microatelectasis）Î预防支气管痉挛普遍认为：麻醉气体质量改善•Filters•Filters•FiltersHME’s•HME’sMachinesidePatientsideHME正确的放置部位二、全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）„发病率Î几乎高达全身麻醉病人的90%Î与采用吸入或静脉麻醉无关Î不张的肺组织最多可达20%„原因1.气道关闭后肺泡内气体被吸收2.肺组织受压3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.全身麻醉后的肺不张1.气道关闭和肺泡内气体被吸收2.压迫性肺不张（病态肥胖）3.肺泡表面活性物质的缺失或功能低下„麻醉药物影响肺泡表面活性物质„缺乏间断深呼吸的IPPV导致肺泡表面活性物质的浓度降低WollmerP,etal.Pulmonaryclearanceof99mTc-DTPAduringhalothaneanesthesia.ActaAnaesthesiologicaScandinavica.1990;34:572-575.OtisDR,etal.Roleofpulmonarysurfactantinairwayclosure;acomputationalstudy.JournalofAppliedPhysiology1993;75:1323-1333.促进肺不张的发生率增加的麻醉因素„吸入气体Î麻醉前给氧去氮（纯氧或FiO260%）Î术中持续吸入高浓度氧Î术中长时间吸入高浓度（60%）N2OÎ干燥和温度较低的麻醉气体„呼吸模式Î持续并且毫无变化的IPPVÎ术中、术后的呼吸管理方式给氧去氮增加插管的安全性建议：术中减少肺不张的措施„常规给氧去氮（FiO280~100%），增加插管安全性„插管后Î施行“肺复张手法”Î降低吸入氧浓度至30~40%（空－氧混合）„避免长时间使用N2O（笑气）„术中间断给予“深呼吸”„谨慎使用PEEP„采用“肺复张手法”后避免吸入高浓度（80%）氧„术毕拔管前给予“肺复张手法”处理„尽可能减少拔管前给予纯氧和气道内吸引预防肺不张的措施：肺复张手法„肺复张手法（Recruitmentmanoeuvre）Î不同的实施方法„‘CPAP’manoeuvres„‘Cycling’manoeuvresÎ不同的气道压力：20，30，40cmH2O……Î时机„0.5~2hr„等待病人氧合状况变差Î肺复张后加PEEP肺复张手法的禁忌证„Haemodynamicallyunstablepatientsuntilstabilityhasbeenaccomplished„patientswithoutaproperanaestheticlevel„Bronchospasm„pneumothorax/bronchopleuralfistula„Elevatedintracranialpressure„whenthealterationofgasexchangeiscausedbymechanismsotherthanlungcollapse二、麻醉中的保护性肺通气策略„保护性肺通气策略Î来自于危重医学ÎICU治疗急性呼衰和ARDS麻醉中的保护性肺通气策略„什么是保护性肺通气策略Î在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略Î常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressuretargetventilation）和允许性高碳酸血症（permissivehypercapniaventilation）实施机械通气时常见的负面效应„肺损伤Î大潮气量Î高气道压力„干扰循环功能Î胸腔内正压ÎPEEP保护性肺通气„在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常PaO2和PaCO2正常PaCO2和最低限度的PaO2（60mmHg）最低限度的PaO2和允许PaCO2升高正常人进行机械通气„全身麻醉对病人呼吸功能的影响Î病人失去自主呼吸的能力Î使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷Î抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能Î使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差FRC(l)(BTPS)1.52.02.53.03.530°30°60°„正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点„在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位„正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向正常人进行机械通气肺的压力-容量曲线的特点„呈S形，可以分成三段Î下部平坦段Î中部陡峭段Î上部平坦段Î正常成人在FRC位，陡峭段工作正常成人机械通气设置„在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略„因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气Î8~10mL/kg标准体重（通常7~8mL/kg已经足够）„采用8~10次/min的呼吸频率„吸气期呼吸暂停时间20%其它要求„吸入气体理想温度35~37℃（30℃可能也行了）„相对湿度100%，绝对湿度25mgH2O/L„吸入氧浓度：正常成年30～40%，老年病人50%„笑气的使用Î普通病人正常使用，缩短使用时间Î特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用„每1~2小时鼓肺一次（气道压力30cmH2O，时间20~30秒，也称为肺复张手法）特殊情况下的保护性肺通气策略„胸部手术，进行单肺通气的时候„腹腔镜手术，人工气腹时„俯卧位病人（如脊柱手术）„放置喉罩后Î控制呼吸？Î自主呼吸？„完全自主呼吸？„自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？单肺通气的保护性通气麻醉科医生的任务„非通气侧肺：你快点“不张”吧！„通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！„两侧肺：你们都不要“受伤”啊！„病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis，受伤：AcuteLungInjury非通气侧肺：你快点“不张”吧！„三项措施Î单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）„需要气腹机Î双肺通气时采用100%氧吸入„术后肺不张机会增加Î双肺通气时采用O2和N2O混合吸入„术后肺不张机会明显增加吸入气体和肺萎陷速度的关系别忘记„在开始单肺通气前，首先给通气侧肺做Î肺复张手法（Recruitmentmaneuver）„Paw=20~30cmH2O，20sÎ可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张普胸外科手术中„呼吸生理受到以下因素影响Î体位„平卧„侧卧„俯卧Î麻醉和肌肉松弛Î剖胸普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系肺的压力-容量曲线的特点„呈S形，可以分成三段Î下部平坦段Î中部陡峭段Î上部平坦段Î正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作肺通气和血流普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较单肺通气：总结„肺泡和气道Î应激Î内压增加„通气/血流：比例失调传统单肺通气时机械通气的设置„FiO2100%„潮气量8~10mL/kg„调整呼吸频率，使PaCO240mmHg„持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！！单肺通气遇到的主要问题„非通气侧肺的“萎陷伤（不张伤）”„通气侧肺如果使用Î大潮气量：气压伤和容量伤→ALIÎ小潮气量：肺不张或微小肺不张Î高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加Î低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤建议单肺通气时机械通气参数设置在极易肺损伤的病人中使用PC模式VCorPC呼吸模式双肺50%，单肺50~80%，发生低氧血症后增加至100%50~100%FiO2维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1~3mmHg12bpm呼吸频率COPD病人