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附件2泗县预防溺水家访记录表学校（幼儿园）：刘圩镇西马小学家访时间：2019年月日班级学生姓名班主任家访主题防溺水家访教师学生家庭住址家长姓名家访内容一、是否接到学校关于教育部防溺水告家长一封信。是□否□二、是否与学校签订防溺水安全责任书。是□否□三、家长对孩子防溺水“六不”内容是否掌握。是□否□1、不私自下水游泳。2、不擅自与他人结伴游泳3、不在无家长或教师带领的情况下游泳。4、不到无安全设施、无救援人员的水域游泳。5、不到不熟悉的水域游泳。6、不熟悉水性的学生不擅自下水施救。四、尤其要教育孩子遇到同伴溺水时，避免手拉手盲目施救，要智慧救人，立即寻求成人帮助。是□否□五、家庭周边水域是否有安全警示标识。是□否□六、家长是否知道出现溺水事故报告程序。是□否□学校寄语：请家长协助学校加强对学生的监护和教育，教育学生认真遵守学校规定，共同做好学生安全工作。教师签名及联系电话家长签名及联系电话