BiPAP原理和方法

主要内容•智能同步与漏气补偿技术：Auto-TrakTM•BiPAP®呼吸机的临床使用技巧基本概念呼吸动力吸气呼吸肌收缩压力变化形成吸入气流基本概念呼吸阻力气道阻力弹性阻力呼吸功呼吸衰竭的发生弹性阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力呼吸功耗增加呼吸肌疲劳泵衰竭肺容量、弥散面积换气障碍呼吸衰竭基本概念呼吸衰竭结果•过度呼吸功耗•呼吸肌功能障碍•肺泡通气不足•严重低氧血症及CO2潴留治疗•处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件•建立通畅的气道氧疗合理使用呼吸兴奋剂•抗感染治疗治疗基础疾病•纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱机械通气•增加通气量，减少CO2潴留基本概念通气支持的目的•提高肺泡分钟通气量•减少呼吸功耗•纠正血气异常BiPAP®呼吸机的工作原理BiPAP®呼吸机结构模式图空气过滤大气涡轮机(流量传感器)病人管道压力控制阀气体释放BiPAP®：双水平气道内正压(PSV+PEEP)Bi-levelPositiveAirwayPressure支持压力与潮气量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9Bi-levelPositiveAirwayPressure病人吸气努力与潮气量Bi-levelPositiveAirwayPressure使用BiPAP®呼吸机时潮气量病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力VTEffort+PS-Rels-RresBiPAP®与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAP®BIPAPBiPAP呼吸机:迄今最先进的无创呼吸机BiPAP呼吸机的有创应用•有自主呼吸的病人——！•无自主呼吸的病人——Vision、Synchrony、S/T-D30无创通气的技术要求•持续气流且可根据病人吸气需求自动调节•自动漏气监测与补偿•完美的同步智能触发控制系统病人每次呼吸努力程度变化很大时因为：予设的固定灵敏度值无法在下列情况下与病人保持完美同步因为：在以下情况保持呼吸机与病人呼吸同步是非常困难的病人的呼吸节律频繁变化时病人日间和夜间通气状况不同时出现非预料之内的漏气不断增大的管道漏气为什么无创通气时需要性能特别优越的触发控制系统?Auto-TrakTM智能灵敏度控制系统BiPAP呼吸机的Auto-trak功能1-漏气补偿容量调节流速调节2–触发灵敏度控制根据病人呼吸模式和漏气情况自动调节触发灵敏度可变触发阈值(EPAPtoIPAP)-容量触发（VolumeTrigger）-图形触发（ShapeSignal）可变撤换阈值(IPAPtoEPAP)-同步呼气阈值(SET)-图形信号（ShapeSignal）Bi-levelPositiveAirwayPressure根据漏气量调整基线新基线新基线基线不变VINSVEXPVINSVEXPVINSVEXP漏气补偿机制：容量监测与流速调节图形触发（ShapeTrigger）EPAP在曲线交叉点向EPAP切换益处：发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线在曲线交叉点向IPAP触发病人呼吸流速SET气流益处：可监测到呼气延迟中，病人气流的逐渐变化.同步呼气阈值：SET气流信号容量触发=6cc益处•可确认气流变化是由于病人自主呼吸引起的•避免伪差EPAP-IPAP容量触发BiPAP®呼吸机临床使用效果漏气情况下，保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗！患者非常舒服！！最佳的临床疗效无创通气的临床应用——适应征与禁忌征基本概念吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABC早期介入无创通气垂危传统上机时机无创通气所带来的明显益处•非创伤•感染率低，几乎没有VAP•直接损伤及并发症少而轻微•明显减少插管率•对于已经插管的病人，有助于早期脱机•辅助呼吸机依赖患者脱机•明显减少呼吸功耗•降低医护劳动强度•显著增加科室经济效益明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间成功应用BiPAP呼吸机的重要因素正确选择病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭稳定期COPD伴有CO2潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺泡纤维化混合性睡眠呼吸暂停/低通气肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳何时进行无创通气？•PobertE.HillbergandDouglasC.JohnsoninTHENEWENGLANDJOURNALOFMEDECINEDECEMBER111997page1746:“NonInvasiveVentilation”无创通气的适应征A进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高B呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高C低氧血症无创通气是非常有效的机械通气手段，它与传统的机械通气不是相互替代，而是相互补充•呼吸心跳停止•大量痰液且病人咯痰无力•未经闭式引流的气胸•新近的颌面、胃食道手术•病人完全不配合•昏迷?无创通气的禁忌征及时建立人工气道行机械通气!!!!•压力-容积曲线•VA与PaCO2的关系与机械通气相关的重要理论LIPUIP肺容量肺泡压力FRCCOPDATHNormalARDS压力-容积曲线P－V曲线PEEPiUIP的位置•跨肺压35～50cmH2O–相当于控制通气的Pplat35cmH2O•肺容积的85～90％–相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg陡直段的特性•压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少•是自主呼吸和机械通气的适宜部位•陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量高位平坦段的特性•压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积的轻度升高能导致压力的显著增大•人工气道通气气压伤发生的机会显著增多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加•面罩通气–动态死腔增加–漏气量增多•避免在此位置进行机械通气UIP的意义•人工气道通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点•面罩通气动态死腔增加的转折点漏气量增多的转折点•限制机械通气平台压的最高点正常肺P-V曲线的特点•两段一点–陡直段、高位平坦段和高位拐点–陡直段容积超过2000ml•提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP–PEEP=3~5cmH2O15080604020PaCO2mmHg（1）（2）（3）（4）（5）4VA（L）高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系VA－PaCO2曲线BiPAP®呼吸机治疗COPDBiPAP®呼吸机治疗重症哮喘BiPAP®呼吸机治疗ARDSBiPAP®治疗心源性肺水肿BiPAP治疗COPDCOPD的病理生理特点•呼吸肌负荷显著加重•肺气肿时胸廓和横膈顺应性下降•呼气受限•机体代偿呼吸性酸中毒耐受好细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力•循环功能稳定COPDP－V曲线FRCCOPDNUIPPEEPiCOPD呼吸衰竭急性发作期P－V曲线的特点•两段一点–陡直段容积显著减少–重症患者多小至300～400ml•初始通气小VT、适当增快RR•FRC下降后逐渐变深、变慢•FRC位置出现PEEPiPEEPi的产生机制•气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10气道陷闭或阻塞的效应•肺泡内压分布不均•肺泡内气体分布不均•呼吸困难、三凹征、呼吸功增加•人机同步不良呼吸生理－COPD适合面罩通气•P－V曲线•VA－PaCO2曲线•呼吸性酸中毒的代偿特点•通气气流的效应COPD机械通气处理原则•早期无创辅助通气减少呼吸功耗，呼吸肌充分休息•维持适当通气量，避免过度通气•维持良好同步•适当使用PEEPCOPD机械通气应特别注意：•初始通气潮气量：一般情况下应为较大潮气量，慢呼吸频率急性加重时，初始潮气量应减小•PaCO2分压下降不宜过快•更看重实际动脉血PH•控制吸入氧浓度•PEEP为PEEPi的75%~85%，平均为7cmH2O肺心病呼吸衰竭死亡率(上海中山医院呼吸研究所)60-80年代气管切开+MV65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%1999-2000硅胶面膜面罩15%+改进通气技术与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点“七五”期间“八五”期间1999年-2000年鼻插管面罩改良面罩•机械通气时间14天9天7天•住院时间45天29天21天•住院费用4.3万2.18万1万•护理时间38%24%15%•院内感染49％7％6％•呼吸机依赖43％11％8％BiPAP®呼吸机治疗重症哮喘重症哮喘的病理生理•严重气流阻塞•高水平的PEEPi•过度通气•高气道反应性•气道阻塞进展迅速•换气及循环功能相对稳定BiPAP®治疗重症哮喘理论依据•实施方便迅速•可迅速提供高浓度氧气，及时缓解致死性低氧•通气后可静脉应用碱性药物，迅速改善酸中毒•可适当使用镇静剂和肌松肌BiPAP®治疗重症哮喘的注意事项：•备好气管插管•必要时应用镇静剂和肌松剂•雾化吸入解痉剂•逐渐增大支持压力•不能迅速改善，及时气管插管BiPAP®呼吸机治疗ARDSARDS的病理生理特点：•间质及肺泡水肿•肺泡及小气道陷闭•肺内静-动脉分流（持续分流及间歇分流）•表现为进行性呼吸窘迫和顽固低氧BiPAP®治疗ARDS•维持适当氧供•保护性通气——最佳PEEP、低平台压及适当潮气量•IPAP小于35cmH2O，EPAP8~12cmH2OPEEP的作用•改善肺泡和间质水肿•扩张陷闭肺泡，消除间歇分流•保持FRC•增加肺顺应性•减少肺血总量•减少剪切力损伤BiPAP®治疗心源性肺水肿肺水肿发生机理滤过压=（PS+PiP）—（PiS+PP）BiPAP®改善急性肺水肿的机理•改善气体交换改善肺泡及间质水肿扩张陷闭肺泡，消除分流增加功能残气量及肺顺应性减少肺血总量•改善心功能降低左室后负荷降低左室前负荷无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施病例选择•N=31•入选标准：（1）气促，呼吸困难，动用辅助呼吸肌，胸腹矛盾运动，提示有呼吸肌疲劳；血流动力学稳定并包括下列一项或两项（2）PaCO250mmHg（3）PaO260mmHg，吸入55%浓度氧无效•排除标准术后36小时内，由于过早拔管导致的呼吸衰竭BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376•以BiPAP呼吸机给予无创通气支持•细致选择鼻罩，对病人及家属详细解释•单纯低氧患者的初始设置：IPAP=10cmH2OEPPA=5cmH2O•伴有CO2潴留患者的初始设定：IPAP=10EPAP=2cmH2O•吸入氧流量：5~15L/min•工作模式：S/T无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施治疗方法BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientswithRespiratoryFailure.Chest1991Vol100,p.1371-1376•根据病人舒适度和氧合改善程度•氧合不满意时，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压差不变•CO2潴留明显时，将IPAP每次提高2cmH2O，以增大通气量•BPM设置，较病人自主呼吸频率低2次/分无创正压通气——治疗急性呼衰的一线措施压力设定的进一步调节BernardE.PennockPressureSupportVentilationwithaSimplifiedVentilatorySupportSystemAdministeredwithaNasalMaskinPatientsw