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持续性房颤导管消融进展王新华上海交通大学医学院附属仁济医院心内科2014AHA/ACC/HRSGuildeline•ClassIIa•AFcatheterablationisreasonableforselectedpatientswithsymptomaticpersistentAFrefractoryorintoleranttoatleast1classIorIIIantiarrhythmicmedication(388,392-394).(LevelofEvidence:A)•ClassIIb•1.AFcatheterablationmaybeconsideredforsymptomaticlong-standing(12months)persistentAFrefractoryorintoleranttoatleast1classIorIIIantiarrhythmicmedication,whenarhythmcontrolstrategyisdesired(356,398).(LevelofEvidence:B)•2.AFcatheterablationmaybeconsideredpriortoinitiationofantiarrhythmicdrugtherapywithaclassIorIIIantiarrhythmicmedicationforsymptomaticpersistentAF,whenarhythmcontrolstrategyisdesired.(LevelofEvidence:C)持续性房颤消融——各领风骚32项LPAF消融荟萃分析（累计成功率）单纯PVI•N＝4•成功率•20％CPVA(I)•N＝4•成功率•37％～56％CPVA(I)+Linear•N＝10•成功率•11％～74％Boxablation•N=3•成功率•44％～50％CFAE•N=5•成功率•24％～63％CPVI+Linear＋CFAE•N=6•成功率•36％～68％BrookAGetal.HeartRhythm.2010;7:835-846消融术式繁杂同一术式结果差异性大无法评价孰优孰劣主要结论：持续性房颤倾向于PVI作为首次消融术式。附加消融步骤和消融终点不统一反映了最优消融术式的不确定性欧洲心律学会持续性房颤消融技术最新调查激进消融术式的代表——stepwiseablationMarkD.O’Neill,JIntervCardElectrophysiol(2006)16:153–167ChenSA,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:514-520.•消融术式：序贯消融•单次消融3年随访结果：房颤房速复发率71.6％•CHADS2积分≥3或者左房内径≥44mm•1年内复发率100％•三次消融后总成功率51％Stepwiseablation不是终极术式Takahashi.JCardiovascElectropysiol,2005,16:1104TakahashiY,etal.JAmCollCardiol,2007,49:1306–1314WeerasoorivaR.JACC2011;57:160激进消融伴随的风险不可轻视Lessismore？•近期几项研究显示肺静脉隔离基础上附加消融并不能增加成功率•Dixit,S.etal.Randomizedablationstrategiesforthetreatmentofpersistentatrialfibrillation:RASTAstudy.CircArrhythmElectrophysiol2012;5:287–294•VermaA,etal.Approachestocatheterablationforpersistentatrialfibrillation.NEnglJMed2015;372:1812-22•……STARAFIITrial(TheSubstrateandTriggerAblationReductionofAtrialFibrillationTrialPartII)VermaA,etal.NEnglJMed2015;372:1812-22N=589R1:4:4各组基线资料主要结果随访18个月，首次消融无房颤复发率•PVI组59%•PVI+CFAE组49%•PVI+线性消融组46%（P=0.15）二次消融无房性心律失常复发率PVI组61%PVI+CFAE组50%PVI+Linear组48%（p=0.24）术中参数•PVI隔离成功率三组类似（97%）•PVI+CFAE组：80%病例CFAE完全消除率•PVI+线性消融组：74%消融线径阻滞率生存曲线结论：肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能减少术后房颤复发率德国汉堡中心经验：CPVI效果取决于病人选择TilzRR.JACC2012;60:1921-9PVI+线性消融术式——2C3L基线数据主要结果术中主要结果•肺静脉隔离成功率100%•消融线径阻断成功率86%（MI），顶部线97%，CTI92%随访12个月单次成功率•2C3L组：67%•SA组：60%（p=0.16）随访21个月总成功率（平均1.4次手术）•2C3L组：84.9%•SA组：80.8%（p=0.60）生存曲线单次消融二次消融结论：2c3l术与SA术临床效果相近，而X线时间和手术时间缩短比较上述两项研究•两项研究入选的房颤病人基线资料（病程，左房内径，合并症）大致相仿•4种术式单次消融1~2年成功率在46%~67%之间•二次消融总成功率：2C3L明显高于STARAFII，是否•归因于病例LAD相对较小？•归因于2C3L线性消融阻滞成功率更高？一项meta分析显示肺静脉隔离基础上附加碎裂电位消融或线性消融不能增加消融成功率，反而增加消融时间和X线时间•多中心随机对照研究•线性消融阻断率：顶部线90%，二尖瓣峡部83%，三尖瓣峡部96%•消融复发率PVI32%，PVI+line38%•手术时间、放电时间、曝光时间PVI+line组显著延长WynnG.Heartrhythm2015inpressRotor定义：围绕某个中心旋转的顺钟向或逆钟向激动，向外发散并控制局部房颤的激动Rotor消融——昙花一现还是希望所在？Rotor标测系统Rotor标测——问题多多OuyangF中心资料其它术式7字消融——可重复性？房颤心房基质的研究KottkampH提出人类房颤基质的新概念：纤维化性心房心肌病延迟增强MRI评价左房纤维化分级MahnkopfC.HeartRhythm;2010;7:1475-1481OakesRS.Circuation2010;21:1085-1093心房基质与LPAF消融成功率密切相关MahnkopfC.HeartRhythm;2010;7:1475-1481延迟增强MRI技术（延迟增强部位代表疤痕区域）UtahI～IV代表心房纤维化不断加重可见随着心房纤维化加重，房颤消融复发率明显上升不同房颤个体的基质是不一样的年龄、器质性心脏病匹配的阵发性房颤患者：前者尽管病史12年，但房颤最长发作2h，心房无病变；后者尽管病史7m，但房颤发作24~36h，左房明显纤维化持续性房颤心房病变明显TeHAW.JCE2012;23:232StilesMK.JACC2009;53:1182对照组LPAF心房基质评价的作用•目前心房基质评价的可重复性（MRI软件）•心房基质评价的作用：•根据心房纤维化预测消融效果•根据心房基质设计个体化的消融策略SpraggD.Heartrhythm2012;9:2003心房基质评价的替代方法OakesRS.Circulation2010;21:1085-1093JCE2015;doi:10.1111/jce.12830KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879个体化基质改良——纤维化区Box隔离前上壁Box隔离示例KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879持续性房颤个体化基质改良的方法KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879KottkampH.Doi:10.1111/jce.12879针对心房基质的个体化术式:StableSRLVZIndividualizedSubstrateModification(ISM)WangXH.IntJCardiol2014总结•持续性房颤机制不清，最佳导管消融术式仍处于探索中•肺静脉隔离是根本术式，附加碎裂电位和（或）线性消融、Rotor消融不一定能提高首次成功率•心房基质研究越来越被重视，针对不同心房基质采取个体化的消融方法，可能是有希望的发展方向谢谢聆听！