急性上呼吸道感染讲稿

1急性上呼吸道感染—讲稿一、概述小儿感冒，俗称“伤风”，是感受风邪引起的肺系疾病，它是小儿最常见的病证。主要病位在鼻、鼻咽和咽部，西医学称为急性上呼吸道感染，其反复发作者，称为反复上呼吸道感染，有流行趋势者称为流行性感冒。本病的病因主要为病毒感染，约占原发感染的90%以上，亦有为细菌感染者，或二者合并感染，临床诊治时当细究病因，对因治疗。祖国医学认为本证病因为小儿形体稚嫩，藩篱疏薄，卫外功能薄弱之内因，及外感风寒，风热之外因。病机为外感风邪，邪犯肺卫，导致鼻咽失调而发本病。若素有脾胃不和，多夹有食滞；若邪热炽盛，引动肝风，则发惊搐。二、诊断（一）临床表现1.主症：发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽不适等为主，可伴有咳嗽。2.发病情况：一年四季均可发病，但以冬春两季多见，常因气候骤变，寒热失调而发。3.病史：有外感伤风病史。流感者有明显流行病史，且全身中毒症状较重，如高热不退，全身肌肉疼痛等，甚至可有衰竭情况出现。反复发作，每月发生2次以上，病程缠绵难愈者，多见于虚证感冒。（二）辅助检查1.血常规：病毒感染时白细胞总数一般正常或降低，淋巴细胞相对增加；细菌感染时，一般白细胞总数增高，且以中性粒细胞为主。2.有条件者可作病原体培养，现可知，致发本病的常见病毒有鼻病毒，柯萨奇病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒；而常见的细菌有β溶血性链球菌A组，肺炎球菌，流感杆菌等。3.胸部X—线检查：一般无需作此检查，但临床中毒症状较重者可作此检查，其结果多正常。三、鉴别诊断1.肺炎喘嗽（小儿肺炎）：临床症状较感冒重，病程较长，发热时间较长，咳嗽、2痰多，气促明显，体查双肺可闻及细湿罗音（俗称水泡音），胸片检查肺部可见点状或片状阴影。2.麻疹、水痘、奶麻（幼儿急诊）：此三病临床初发病时均有程度不同的外感症状，但它们均各有其独特的临床表现现，麻疹病初尚有眼泪汪汪的卡他症状，且在高热三天后开始出疹，并继续高热三天，口腔粘膜充血，见柯氏斑；水痘证可见皮肤独有的斑疹、丘疹、疱疹三代同堂表现；奶麻有发热3—4天即热退疹出的特点。3.咳嗽（急性支气管炎）：以咳嗽为主，常伴低中度发热，一般无气促，检查双肺呼吸音粗，可闻及干罗音及少许大水泡音，胸片提示肺纹理增多、增粗，未见实变征象。可资鉴别。4.鼻鼽（过敏性鼻炎）：反复发作，喷嚏频繁，且以早晨或特殊刺激的环境而发，常流清涕，鼻腔粘膜较苍白，水肿，见水样鼻涕。四、辨证论治（一）辨证要点：1．辨风寒、风热：凡咽红赤，疼痛，或见乳蛾，舌红苔白浊而干，多为风热证候，虽见恶寒，鼻塞，流清涕，也为寒包热郁或寒热夹杂之证；若咽不红，流清涕，发热不高或无发热，舌淡红，苔薄白为风寒证候。2.辨暑热：病发于暑天炎热季节，有伤暑病史，症见高热，烦渴，少汗或无汗大便结，小便短黄浊，神疲纳呆，舌质红，苔黄腻。3.辨虚实：一般风寒、风热型感冒均为实证；若反复感冒，每月至少2次以上，且素体较弱，面黄无华，多汗，畏寒易倦等，则为虚证。（二）治疗法则：感冒治疗总的原则当为疏风解表。感冒风寒，风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌；虚人感冒，治以扶正解肌；时行感冒，应参以解毒之药；出现兼挟证候者，则随证论治。（三）分型用药1．风寒型：主症：发热、恶寒、无汗、头痛，或四肢酸痛，鼻塞，流清涕，咽痒时咳，口不渴，咽喉部无红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。3治法：疏风散寒，辛温解表。方药：荆防败毒散加减:防风、荆芥穗（后下）、苏叶、蔓荆子、苍耳子、法夏、神曲、白芥子。加减法：肌肉酸痛，头痛者加葛根，钩藤助解肌平肝；恶心呕吐者加柿蒂助降逆止呕；咽痒咳频者加枇杷叶、桔梗助宣肺止咳；发热加柴胡、青蒿（后下）助疏风清热。2．风热型主症：发热较高，难退热，头痛，恶风，有汗，鼻塞流浊涕，咽喉红肿疼痛，咳嗽，少痰，或痰多难咯，口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：银翘散加减：银花、连翘、牛蒡子、薄荷（后下）、柴胡、芦根、大青叶、菊花、麦芽、甘草、马勃。加减法：高热不退加羚羊骨（先煎）、青天葵助清热解毒；咳嗽声重加浙贝母、桔梗、北杏仁助宣肺化痰止咳；口苦干，便少腹胀者加黄芩、冬瓜仁、枳实助清热通腑；呕吐加竹茹、柿蒂助降逆止呕。3．乳蛾（脓毒型）主症：高热不退，咽喉肿痛，见乳蛾上有黄白腐肉，口气臭秽，食物易呕，易发脾气，纳呆，大便多结，小便黄短，舌质红，苔黄浊，脉滑数。治法：清热解毒利咽。方药：自拟清咽解毒汤：蒲公英、岗梅根、土牛膝根、甘草、桔梗、黄芩、丹皮、野菊花、羚羊骨（先煎）、板兰根、生石膏。加减法：便秘腹胀者加大黄、枳实助凉血通腑解毒；咽痛甚者加马勃、射干助解毒利咽；发热难退者加威灵仙、绵茵陈通经利湿解毒。4．虚人感冒主症：发热不高，反复发作，自汗，面色苍黄，恶风怕冷，鼻塞流清涕，肢软乏力，胃纳不香，或有咳嗽，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾固表佐以疏风。方药：黄芪桂枝汤加减：黄芪、白术、桂枝、防风、白芷、五味子、山楂、苏叶、蝉衣、辛夷花、甘草、苍耳子。加减法：畏寒鼻塞者加蔓荆子、藿香助祛风散寒；咳频者加北杏仁、浙贝母、桔梗4助宣肺止咳；若有阴虚表现者加玉竹、沙参、百部助养阴润肺。5．暑邪感冒主症：高热溱溱汗出或身热不扬，身重困倦，胸闷泛恶，纳呆，心烦口渴，或呕吐腹泻；或鼻塞流涕，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：解暑祛湿。方药：新加香薷饮加减：香薷（后下）、青蒿（后下）、淡竹叶、绵茵陈、柴胡、钩藤、金银花、连翘、滑石、大青叶、甘草。加减法：恶心欲吐加佩兰、竹茹助化湿止呕；腹痛泄泻加黄芩、葛根、白头翁助清热利湿止泻；高热不退加羚羊骨（先煎）、水牛角（先煎）助清热。6．兼证（1）挟惊：兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，甚则神昏惊厥，目珠上视，热退抽搐即止。治以清热定惊。主要用药：羚羊骨（先煎）、龙齿、蝉衣、钩藤、石决明、绵茵陈、柴胡、麦芽、连翘等，配合应急抢救治疗：首先以指压人中、合谷、涌泉等穴，以开口器或筷子撬开紧闭牙关以免咬伤舌头，解开衣领扣，头尽量侧卧，予低流量吸氧，肌注抗惊厥药，儿科临床常用鲁米那（5—7mg/kg/次），并退热处理，如肌注复方氨基比林（0.05—0.07ml/kg/次）。（2）挟滞：兼有腹胀嗳气，甚则呕吐，腹泻，苔浊腻，脉滑，治以消食导滞，主要用药：神曲、麦芽、山楂、莱菔子等。（3）夹痰：感冒发热，咳嗽，喉间痰多，甚至气急痰鸣。由肺失清肃，酿液成痰或肺热炼液成痰，痰阻肺络所致。治以肃肺化痰。属寒痰者，二陈汤加苏子温肺化痰；属热痰者，加海蛤壳、桑白皮、葶苈子清化痰热。（四）西医治疗：1．注意休息，保持居住环境空气清新与流通。多饮水，饮食清淡易消化食物。2．退热：衣着宽松，夏天应注意室内降温，并可用冰敷等降温。当体温38.5°C时，可以药物降温，首选扑热息痛10—15mg/kg/次，或阿斯匹林10mg/kg/次，或安乃近10—20mg/kg/次，每天可用3—4次。口服困难者可选用小儿退热栓，肌注复方氨基比林或安乃近等。3.有惊厥出现者可以鲁米那止痉5—7mg/kg/次。4．抗感染：病毒唑每天10～15mg/kg,分次口服或注射，疗程3—5天；无味红霉素530—50mg/kg/d或先锋Ⅳ20—40mg/kg/d,口服。（五）其他疗法：1．辨证使用中成药：（1）板兰根冲剂：每次1/2—1包，每天1—3次，功能清热解毒，用于风热型及脓毒乳蛾型。（2）柴胡注射液：每次2ml,肌注，功能疏风退热，用于本证各型出现发热者。（3）黄虎退热袋泡茶，每次1袋，每天1—2次，功能清热解毒。（4）强力银翘片：每次1片，每天1—3次，功能疏风清热，用于本证各型。（5）小柴胡冲剂：每次1包，每天1—3次，用于感冒初起，寒热往来者。2．外治疗法：（1）青蒿60克以开水1000毫升浸泡10分钟后，温暖时浴泡双足，功能疏风退热，用于本证各型。（2）柴胡注射液滴鼻：每次左右鼻孔各滴1—2滴，2—3小时重复1次，用于感冒发热者。（六）辨证施食感冒者，饮食宜清淡，多饮水，宜进食容易消化的软饭或半流质食物，忌食肥厚、滋腻或辛辣之品。1.陈皮粥：陈皮5克,大米50克,共煮成稀烂粥食用，功能化湿消滞，用于风寒型及挟痰湿者。2．灯芯花粥或腐皮粥：功能清热宁神消积，用于风热，暑湿及夹滞，夹惊者。3．冬瓜苡仁汤；冬瓜250克,生苡仁50克共煲汤，功能清暑解渴，用于暑热、风热证。4.红萝卜马蹄粥：红萝卜150克，马蹄150克，大米50克,共煮成稀粥食用，用于风热、脓毒乳蛾证。五．临证心得1.据临床观察，本病风寒、风热证候比例并重，仅因节气同或气候变化而有所偏重；虚入感冒近年有上升趋势，这与现时小儿饮食过于精细，喂养不当，重衣温暖，缺少户外活动等有关，使其“肺常不足”及“脾常不足”得不到应有的锻炼，肺之卫外，脾之运化不健，则湿滞内生，卫表不固，外邪乘虚而入致发病。6故应对患儿家长作科学育儿教育，使小儿体质得到应有的锻炼，体质自强，则“邪不可干”。2.感冒之发生，每因饮食内滞时复感外邪才发，可以说是因“脾常不足”致积滞，复因“肺常不足”致伤风，先有食滞而后又伤风故发病。可见，其“不足”是指其功能未健全，可谓“气虚”，“气虚”忌苦寒、攻伐太过，故本证之风热、暑热者，用药时当注意中病即止，不可滥用清热之剂。3.感冒症状初愈时，不宜过份饱食，更不可过早滋补，否则易闭门留寇，湿滞郁阻难消，令病情反复缠绵，甚者致病情发展而酿生它病。4.据临证总结，食滞为引发本病的主要内在病因，故每于治疗本证时适当加以消食导滞之药。但这类药物的便用，并不是简单的堆积，据临证所得，认为病初，表证甚时常用神曲、麦芽、布渣叶；痰多者以莱菔子；有疳证表现者，选鸡内金；食滞甚者用芒果核，麦芽；虚入感冒者可选山楂、谷芽；感冒后期常以谷芽。5.至于西药的使用，由于本病病原体90%以上为病毒，故临床一般不用抗生素，但若合并中耳炎或化脓性扁桃体炎时当考虑配合抗生素治疗，临床一般以青霉素或红霉素等。病毒唑虽是较常用的抗病毒药，但据临床观察，其口服及肌注时抗病毒疗效均不理想，静滴时疗效稍佳。近来有学者报道维生素c、潘生丁、微量元素锌等均有一定抗病毒作用，值得参考。