脓毒症中医思考

脓毒症中医思考陈婷婷1991年ACCP/SCCM/ESICM等首次定义了SIRS/脓毒症/重症脓毒症/脓毒症休克2001年在华盛顿召开的国际脓毒症会议提出了用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，以及脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）2002年10月，ESICM、SCCM和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的病死率降低25％2004年起草了拯救脓毒症/脓毒症休克治疗指南2008年公布了第二版拯救脓毒症/脓毒症休克治疗国际指南2012年SCCM/ESICM对2008版拯救脓毒症治疗指南进行修订2016年SCCM/ESICM第三次共识重新定义了脓毒症和脓毒症休克背景1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为感染引起的SIRS，若伴器官功能障碍定义为重症脓毒症，脓毒症休克则定义为“充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压”（Sepsis-1）。2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限，但是鉴于循证医学证据不足，并未重新定义，只是提出了脓毒症分段诊断的PIRO系统(即易患因素、感染、机体反应及器官功能障碍）（Sepsis-2）。2016年第三次共识指出，SIRS标准不能完全反映失调的危及生命的宿主反应，将脓毒症重新定义为宿主对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍，不再使用重症脓毒症和SIRS的概念（Sepsis-3）。脓毒症定义的演变SIRST＞38.3℃＜36℃WBC12×109/L或4×109/LR＞20或PaCO2﹤32mmHgHR＞90WhatisSIRS？是指感染或非感染因素（创伤、大手术、心肺复苏）等打击所致的机体高代谢、高动力循环及过度的免疫反应，多种细胞因子及炎症介质失控性释放的一种表现。脓毒症休克：严重脓毒症患者在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。感染：微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植、繁殖和产生炎性病灶。SIRS脓毒症＝感染＋SIRS严重脓毒症＝脓毒症＋≥1个脏器受损。脓毒症相关概念器官功能障碍新定义明确指出：血乳酸＞2mmol/L1991年ACCP/SCCM提出脓毒症诊断标准：存在明确感染，并具备下列两项以上临床特征：体温﹥38.3℃或﹤36℃；心率﹥90次∕分；呼吸频率﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；白细胞计数12×109/L或4×109/L。注：以SIRS的标准定义太过宽泛，特异性太低。脓毒症诊断标准（sepsis-1）一般临床特征：发热（T﹥38.3℃）或低体温（T﹤36℃）；心率﹥90次∕分，或大于不同年龄正常值的两个标准差；呼吸急促；意识状态改变；明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml∕kg）；高血糖症（血糖﹥7.7mmol／L)且无糖尿病史。炎症指标：白细胞增多（白细胞计数12×109/L）；或白细胞减少（白细胞计数4×109/L）或白细胞计数正常但幼稚白细胞10%；C反应蛋白（CRP）正常2个标准差；降钙素原正常2个标准差。器官功能障碍的指标：低氧血症（PaO2∕FiO2300mmHg）；急性少尿（尿量0.5ml/Kg/h或2h少于45ml）；血肌酐增加﹥44.2umol∕L（0.5mg/dl)；凝血功能异常（国际标准化比值﹥1.5或APTT﹥60s）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（PLT100×109∕L）；高胆红素血症﹥70mmol/L；血流动力学指标：低血压（收缩压＜90mmHg，或平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降超过40mmHg或低于年龄段正常值两个标准差。组织灌注：高乳酸血症(1mmol/L)；毛细血管再灌注不足或皮肤花斑。脓毒症最新诊断标准（sepsis-3）感染SOFA≥2脓毒症集束化治疗方案免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗（CRRT）糖皮质激素应激性溃疡液体复苏碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松早在20世纪70年代，王今达教授等通过实验验证了中医“肺与大肠相表里”的客观性与重要性，并提出了“肠道菌群移位入血导致内源性感染，序贯启动多器官损伤”的理论。20世纪80年代通过“内毒素攻击一血小板及炎性细胞被激活一血栓素A：瀑布样释放一微循环障碍一多器官损伤”的实验，提出了“脓毒症是炎症介质间接致病”的假说，并提出了对严重感染应采用“菌毒并治”的理论，研制出“血必净注射液”，总结出脓毒症治疗的“三证三法”，即血瘀证用活血化瘀法、毒热证用清热解毒法、急性虚证用扶正固本法，后补充通里攻下法治疗腑气不通证，即“四证四法”。现代中医对脓毒症的研究---王今达教授的“四证四法”及“菌毒炎并治”治疗脓毒症•通里攻下法•扶正固本法•活血化瘀法•清热解毒法毒热证血瘀证腑气不通证急性虚证外因•六淫毒邪、疫疠之气、意外创伤、失治误治内因•内生毒、瘀、痰、热病因“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”热毒（壮火）壮火食气气阴耗伤手术、创伤出血，或合并感染气随血脱脓毒症病理基础---气阴两虚阴竭阳脱，脏真受损。“十二官相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”《类经》云：“深而在内者，为阴络···浅而在外者，为阳络。”叶天士云：“阴络乃脏腑隶下之络”。正虚而邪盛，毒邪由表浅之阳络迅速深入阴络，成为主要的病变位置。络病具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点。病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，脏腑功能难以恢复瘀滞络脉是脓毒症的重要部位毒邪外受，始发肺卫，肺为娇脏，其为华盖，开窍于鼻，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。脓毒症患者正气亏虚难以抗邪外出，而内外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。微循环、凝血功能障碍。内陷营血是脓毒症主要病变层次感染太阳病、卫分证（脓毒症）麻黄汤类方银翘散证桂枝汤证阳明病、少阳证、三阳合病气分证、气营两燔证（严重脓毒症）白虎、承气汤证麻杏石甘汤证柴胡辈证清营汤证营血分证、三阴病（脓毒症多脏器功能障碍）犀角地黄汤证四逆汤、真武汤证、生脉散、参附汤、乌梅丸证脓毒症高热期–外感发热脓毒症凝血功能紊乱期–血证脓毒症休克期–厥脱证脏器功能受损期–黄疸、关格、阳明病、结胸证基于病理脓毒症分期1．急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤★气虚阳伤阴损，瘀毒损络，肺气失司证治法：益气回阳固脱，活血解毒调气方药：生脉散合宣白承气汤红参30g麦冬30g五味子15g全瓜蒌30g生麻黄9-15g炒杏仁10g生大黄15-30g桑白皮15g生甘草6g脏器功能受损期★瘀毒损络，气化不利证治法：活血解毒，温阳化气方药：生大黄30g制附片15g地榆炭60g桂枝15g煅龙牡各30g活性炭60g水煎浓缩200毫升，100毫升直肠点滴，12小时一次。2．急性肾功能障碍★气虚传化无力证治法：益气通腑，扶正祛邪方药：生黄芪30-90g生大黄15g枳实15g厚朴15g当归30g芒硝20-40g（冲服）芒硝首次使用，得利便止，不可过剂。水煎浓缩200毫升，分四次口服，或分两次直肠点滴，每12小时一次。3．急性胃肠功能障碍期★气虚阳脱阴竭证治法：益气回阳固脱方药：早期用红参30-120g浓煎频服，不拘多少；休克期用红人参30-120g麦冬30g五味子15g制附片30-60g山萸肉30-120g红花15g当归15g水煎浓缩200毫升，频服。4．急性循环功能障碍期多与其他器官功能障碍并见，出现嗜睡即可加用安宫牛黄丸1丸，每六小时一次，连用三天，每天静脉点滴醒脑静注射液20毫升，连用七至十天。5．急性脑功能障碍脓毒症是在不停的发展变化，每个阶段并不明显，因此临床上要密切、动态的观察病情，精于诊断与鉴别诊断。中医的辨证不要机械，也是在动态中变化，但瘀毒损络是其核心病机。中西医结合要扬长补短，各取所长，优势互补。中医院的ICU要具备现代化医院的设备，更要有中医学的思想。实际上，ICU的管理理念和中医学的理念是一致的，整体、恒动。