化疗所致骨髓抑制的治疗

案例周菊香临床药师邵阳市中心医院化疗所致骨髓抑制的防治化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。骨髓抑制的分级骨髓抑制的常见药物粒细胞缺乏的预防和处理血小板减少的处理目录PAGEDIRECTORY骨髓抑制的常见药物01骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度烷化剂氮芥类盐酸氮芥7-217-2114-28严重，可有全血细胞减少苯丁酸氮芥7-14较轻中度美法仑14-2114-2128-56严重，可见溶血性贫血环磷酰胺7-14较轻21-28中度，少有血小板减少和贫血异环磷酰胺7-147-1414-21轻-中度亚硝基脲类尼莫司汀28-4228-4242-56严重，血小板严重，可有延迟和积累效应卡莫司汀35-4228-35骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度烷化剂其他达卡巴嗪16-2516-2530-40中度，贫血替莫唑胺21-2821-2828-42较轻塞替派7-427-4242-56严重，可有延迟效应白消安10-3010-30150严重，可有延迟或不可逆的反应铂类制剂顺铂18-2318-2328-42中度，常见贫血卡铂14-2114-2135严重，血小板严重奥沙利铂---轻度，常见贫血骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度抗代谢药甲氨碟呤5-105-1014-28大剂量或长期口服时严重氟尿嘧啶7-207-1721-28严重，少见血小板减少替加氟7-207-1730较轻卡培他滨7-207-1730轻-中度阿糖胞苷7-9，,15-2512-1528-35严重，可见贫血吉西他滨7-147-1421-35轻-中度，血小板严重，可见贫血氟达拉滨13-1613-1621-35严重，可有累积效应，可见贫血骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度抗代谢药巯嘌呤5-145-1414-21严重羟基脲7-10少见14-21中度，可见巨幼红细胞贫血雷替曲塞7-14少见14-21轻度-中度，可见贫血六甲蜜胺21-3821-2828-35中度少见血小板减少抗肿瘤抗生素多柔比星10-15少见21严重，少见血小板减少和贫血阿柔比星14-217-1428严重表柔比星10-14少见21严重，少见血小板减少和贫血骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度抗肿瘤抗生素吡柔比星14少见21严重，少见血小板减少和贫血米托蒽醌8-158-1522中度，血小板减少较轻柔红霉素10-14罕见21严重，血小板减少较轻放线菌素D14-2114-2121-35严重，血小板下降丝裂霉素28-4228-4256-70严重，可有延迟和累积效应博来霉素---轻微长春碱5-105-1012-24严重骨髓抑制的常见药物药物分类药物名称白细胞下降时间(天)血小板下降时间(天)恢复时间(天)贫血和骨髓抑制程度植物类抗肿瘤药长春地辛3-5少见7-10中度长春瑞滨5-10少见12-24严重，常见中度贫血羟喜树碱-罕见-较轻，对红细胞无明显影响紫杉醇7-11少见15-21严重，常见贫血多西他赛5-105-1012-21严重，常见贫血拓扑替康7-14少见21-28严重，少见贫血伊立替康5-145-1422严重，可有贫血依托泊苷7-147-1421严重，常见贫血顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，托泊替康堪称王。记忆口诀骨髓抑制的分级02骨髓抑制的分级血液学0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血红蛋白(g/L)≥110109-9594-8079-6565白细胞(×109/L)≥4.03.9-32.9-2.01.9-1.01.0粒细胞(×109/L)≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板(×109/L)≥10099-7574-5049-2525一般规律一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。粒细胞缺乏的预防和处理03粒细胞缺乏的一级预防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.风险进行分级:化疗方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.风险进行分级:患者危险因素NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.粒细胞缺乏的风险评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.粒细胞缺乏的次级预防NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.如果在之前的化疗周期中,在使用与当前相同的化疗时间和剂量时,患者出现过FN或剂量限制的中性粒细胞减少,这名患者本次应被列入高风险组中。如果患者既往在给予集落刺激因子后仍然出现这些事件,指引建议减少化疗剂量或者在不影响患者生存期的情况下换用其他方案化疗。粒细胞缺乏的预防应用NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.RhG-CSF给药后ANC出现第一个高峰是骨髓中成熟的ANC被释放进入外周血造成成的，此时不宜停药，待ANC降到最低点后再次逐渐上升2.0*109/L后可停药，一般情况下应持续给药1周以上。粒细胞缺乏的风险评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.粒细胞缺乏的风险评估NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.MyeloidGrowthFactors.V1.2016.升高粒细胞的药物造血细胞刺激因子：集落刺激因子升白细胞药物(口服)：利血生、小檗胺片、维生素B4、鲨肝、肌苷免疫抑制剂：包括糖皮质激素和环孢素，对中性粒细胞抗体阳性和毒性T淋巴细胞介导的骨髓衰竭的疗效好。粒细胞输注：主要用于合并严重感染但抗生素控制失败，rhG-CSF/rhGM-CSF治疗无效时，每日1次，连续输注3-4天。非格司亭沙格司亭(rhGM-CSF)来格司亭聚乙二醇非格司亭集落刺激因子升高粒细胞的药物用于非恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病的骨髓移植后促进定位机制G-CSF与细胞表面G-CSF受体结合后，G-CSF可以直接刺激粒细胞的释放，间接的减少SDF-1的表达，增加Groβ在内皮祖细胞中表达，作用于分叶核中性粒细胞。因此，G-CSF作用于中性粒细胞系造血细胞的增殖、分化和活化迁移过程。Neutrophils,fromMarrowtoMicrobes.Immunity.2010.33.5:657-70.短效类rhG-CSF药品作用机制来源结构性状临床使用及不良反应产品给药时间给药剂量储存非格司亭主要作用于中性粒细胞系造血细胞的增殖、分化和活化。大肠杆菌表达产生非糖基化无色澄明液体不能与化疗药物同时使用。略有轻度骨骼疼痛、静脉炎、皮疹、低热、ALT升高、消化道不适。临床使用率高于来格司亭。惠尔血、优保津、立生素、里亚金、吉粒芬、瑞白、金磊赛强、吉赛欣化疗结束后24h,每日一次。2-3天复查一次血象。5ug/kg，50ug/m22-8℃冷藏来格司亭中华仓鼠卵巢细胞表达产生糖基化冻干粉针剂常用于肿瘤化疗过程中的中性粒细胞减少症。其不良反应常见有骨痛、腰痛、胸痛、头痛、皮疹、发热、食欲减退;偶见有寒战、肌痛、局格拉诺赛特2ug/kg室温（25℃）重组人粒细胞集落刺激因子在肿瘤化疗中应用20年回顾[J].中国新药杂志,2013,17:2027-2032长效类rhG-CSF商品名作用机制来源性状不良反应给药时间给药剂量储存pegfilgrastim非格司亭与聚乙二醇经共价结合形成的一种新分子,较非格司亭半衰期增长约10倍大肠杆菌细胞，N末端的Met20kD连接PEG澄明液体①肌肉骨骼系统：骨骼肌疼痛。②消化系统：便秘、恶心、呕吐、腹泻③其他系统：乏力、发热、头晕、心悸、失眠④免疫原性：与所有治疗蛋白一样，具有潜在的免疫原性⑤对PEC-rhG-CSF、rhG-CSF对大肠杆菌表达的其他制剂过敏者禁用。化疗结束后24h-48h预防给药方式为皮下注射，每个化疗周期给药1次，剂量6mg/次。在使用后第5-7d进行血常规检查。2-8℃冷藏新瑞白化疗结束后48h2-8℃冷藏津优力化疗结束后48h2-8℃冷藏聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子(PEG-rhG-CSF)临床应用中国专家共识[J].中国肿瘤临床,2016,07:271-274.GM-CSF药品作用机制来源结构性状不良反应给药时间给药剂量别名储存GM-CSF粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子促使造血干、祖细胞增殖和分化,刺激粒、单核巨噬细胞生长和成熟,也有促进巨核细胞和嗜酸性粒细胞生长的作用,用基因工程技术从大肠杆菌内产生非糖基化冻干粉针剂发热，皮疹,皮下注射部位红斑、低血压、水肿、胸痛、骨痛和腹泻化疗结束后24h，皮下注射，每日１次。5-10ug/kg生白能,沙格莫丁,,沙格司亭,莫拉司亭2-8℃冷藏常用升白细胞药物在肿瘤治疗中的应用进展[J].中国药房,2015,09:1294-1296使用误区应用G-CSF后，白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备，第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-CSF并不能阻止白细胞继续下降，但应用后最低点白细胞比不用时高，更容易度过危险给药方式的比较为什么皮下注射优于静脉注射？健康成年男性单次静脉或经皮下注射1.0ug/kg静脉给药者t1/2为1.4hAUC21.6ng*hr/mL,血浆达峰时间0.5h皮下注射者t1/2为2.15hAUC为11.7ng*hr/mL血浆达峰时间2-8h静脉给药迅速达到峰浓度，但代谢的快。皮下注射达峰时间慢，但是药物代谢的慢，药物维持的时间长。CSF发挥作用需要用一定时间，皮下注射比较合适，且有的CSF，特别是GM-CSF可致过敏，静脉注射时会相当严重。重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)的安全性与临床评价[J].中国医院用药评价与分析,2008,07:484-486.口服生白药药品名称作用机制有效率不良反应利可君半胱氨酸衍生物，增强骨髓造血功能。文献报道与参麦注射液、参齐片合用疗效显著。适用于基层医院。60%-70%过敏性皮疹小檗胺具有刺激髓细胞增殖作用，能提高造血干细胞集落因子(G-CSF)的含量，促进骨髓造血干细胞和粒粗细胞的增殖，并向粒系细胞分化。70.8%为天然提取物，不良反应小维生素B4核酸的活性成分，维持生物体代谢功能的必要成分联用其他升白药物66.7%-80%无明显不良反应鲨肝醇动物体内固有物质，骨髓造血组织中含量较多，可能是体内造血因子之一55%-60%有报道称服用后会引起咽炎肌苷参与体内能量代谢及蛋白质合成50%偶见胃部不适和过敏反应常用升白细胞药物在肿瘤治疗中的应用进展[J].中国药房,2015,09:1294-1296血小板减少的防治04血小板减少的防治病情评估是否合并出血症状？进一步评估是否存