骨牵引

牵引用具：包括牵引床架、牵引支架（勃朗毕-毕洛支架、托马架）、牵引附件（三级梯、三高度床脚垫、靠背架、足蹬箱、牵引工具）等。骨牵引骨牵引，又称直接牵引，系利用钢针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位，并起到复位、固定和休息的作用。其优点是可承受较大的牵引重量，阻力较小，可以有效地克服肌肉紧张，纠正骨折重叠或关节脱位所造成的畸形；牵引后便于检查患肢；牵引力可以适当增加，不致引起皮肤发生水泡、压迫性坏死或循环障碍；配合夹板固定，保持骨折端不移位的情况下，可以加强患肢功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩，以促进骨折愈合。缺点是钢针直接通过皮肤穿入骨质，若处理不当可引起针眼处感染；进针部位不准确，可损伤关节囊或神经血管；儿童采用骨牵引容易损作骨骺。1．适应证①成人肌力较强部位的骨折；②不稳定性骨折、开放性骨折；③骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心性脱位；④学龄儿童股骨不稳定性骨折；⑤颈椎骨折与脱位；⑥皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折；⑦手术前的准备；⑧关节挛缩畸形者；⑨其他需要牵引治疗而又不适于皮肤牵引者。禁忌证①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；②牵引局部骨骼有病或严重骨质疏松者；③牵引局部需要切开复位者。骨牵引前的准备包括骨牵引器械包、牵引弓、局部麻醉用品、皮肤消毒剂、患肢皮肤准备及2%龙胆紫等。肢体各部位骨骼牵引（1）颅骨牵引：①适应证：颈椎骨折脱位。②操作方法：患者仰卧位，作好皮肤准备。用龙胆紫在头顶正中划一前后矢状线，再以两侧外耳孔标志，经头顶划一额状线，两线在头顶相交为中点，张开颅骨牵引弓两臂，钉齿落于距中点两侧等距离的额状线上，线即颅骨钻孔部位。另一方法是由两侧眉弓外缘向上述额状线画两条平行的矢状线，交点处即为钻孔的位置。按照无菌操作要求常规消毒铺巾，局麻后，用尖刀在两侧钻孔标志点各作一长约1cm小横切口，深达骨膜，止血，选用带有安全隔板的颅骨钻头，在颅骨表面向内侧约45°角钻孔，以钻穿颅骨外板为度（成人约4mm，儿童为3mm）。要求在操作过程中随时检查深度和方向，切勿穿过颅骨内板伤及脑组织。然后将牵引弓两钉齿插入骨孔内，拧紧牵引弓螺丝钮，缝合切口并用乙醇纱布覆盖伤口。牵引弓系牵引绳通过滑轮和重锤进行牵引。抬高床头，注意调整牵引方向。牵引重量一般第1、2颈椎用4kg，以后每下一椎体增加1kg。复位后维持牵引重量为3～4kg。为了防止弓滑脱，于牵引后第1、2天内，每天将牵引弓的螺丝加紧一扣。（2）尺骨鹰嘴牵引：①适应证：适用于难以整复或肿胀严重的肱骨髁上或髁间骨折、粉碎性肱骨下端骨折、移位严重的肱骨干大斜形骨折或开放性骨折。②操作方法：患者仰卧，屈肘90°，前臂中立位，常规皮肤消毒、铺巾。在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁开一横指处进针。局麻后，将克氏针从内向外刺入直达骨骼，注意避开尺神经，然后转动手摇钻，将克氏针垂直钻入并穿出对侧皮肤，使外露克氏针两侧相等，以乙醇纱布覆盖针眼处，安装牵引弓进行牵引。儿童患者也可用大号巾钳钳夹牵引。牵引重量一般为2～4kg。（3）拇指及其他四指牵引：①适应证：多用于拇指掌骨及其他掌骨或近节指骨的不稳定性骨折。②操作方法：常规皮肤消毒铺巾后，在局麻下，将1细的克氏针穿过拇指末节指骨，通过塑形石膏与“U”形铁丝圈，置拇指于功能位牵引。其他四指牵引的操作方法同拇指牵引，安放后牵引弓，将“T”形铝制夹板用石膏绷带固定于前臂掌侧，保持腕、掌指关节功能位，在前臂石膏管型的掌侧放1铁丝钩，用橡皮圈连接牵引弓及铁丝钩进行牵引。（4）股骨下端（髁上）牵引：①适应证：股骨干骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。②操作方法：患者仰卧位，置患肢于牵引架上，屈膝40°，常规消毒铺巾，局部麻醉后，在内收肌结节上2cm处或者以腓骨小头与髌骨上缘连线的交叉点为穿针部位，从内向外穿针，以免损伤神经血管。穿针的方向与股骨纵轴在直角，牵引重量一般为体重1/6～1/8，维持重量为3～5kg。（5）胫骨结节牵引：①适应证：适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。②操作方法：穿针部位在胫骨结节向后1.25cm，在此平面稍向远侧部位即进针点。从外侧向内侧穿针，以免伤及腓总神经。牵引重量为7～8kg，牵引量3～5kg。（6）跟骨牵引：①适应证：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位以及膝关节屈曲挛缩畸形等。②操作方法：维持踝关节于中立位，内踝尖与足跟后下缘连线之中点为穿针部位。或者内踝顶点下3cm处，再向后画3cm的垂线，其顶点即是穿针点。从内侧向外侧穿针。治疗胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的生理弧度。牵引重量为3～5kg。骨盆骨折、骨髓炎、肱骨骨折【骨牵引】牵引力直接作用于骨骼上，又称直接牵引。它能承受较大的牵引重量，在骨折治疗上应用范围较广。牵引重量在下肢一般为身体重量的1／6～1／8，上肢则需根据伤情进行调整。通过有效的骨牵引，可以迅速纠正骨折移位、关节脱位以及关节挛缩畸形。因骨折后肢体严重肿胀，皮肤又损伤或出现创伤性小疱；或开放性骨折不能手法复位或皮肤牵引，可利用骨牵引，这样便于护理。待创面愈合或张力性小疱消退，可用夹板固定骨折，同时进行功能锻炼，充分发挥运动与固定在骨折治疗中的作用，防止牵引固定带来的并发症。在进行骨牵引操作时，要严格遵守无菌规则，熟悉局部解剖，勿损伤血管和神经，或牵引针进入关节腔，以及对儿童进行骨牵引时损伤骨骺。骨牵引常用器械为斯特曼针(Steinman's针)、克氏针(Kirschner’s针)、手摇钻、锤子、消毒钳、注射器及针头、尖刀片、镊子、止血钳，以及所用的牵引弓等。在穿针之前，按解剖标志，确定进针部位，消毒后，局部用1％～2％利多卡因浸润麻醉，先以小尖刀片作小切口，再以手摇钻进针。出针处有也要局麻和消毒，直至针尖穿破皮肤，以适合牵引弓长度为止。(一)骨牵引的种类及方法1．尺骨鹰嘴牵引适用肱骨骨折、肿胀严重不能手法复位的肱骨髁上骨折及严重移位的肱骨髁间骨折，如果肱骨干骨折合并有前臂双骨折可同时并用掌骨牵引。穿针时，患者仰卧位，上臂外展90。，助手把持患者手腕，术者立于患肢尺侧，在肱骨内侧缘的延长线(即沿尺骨鹰嘴顶点下3em左右处)，作一条与尺骨背侧缘垂直的直线；在尺骨背侧缘之两侧各2em左右处，各作一条与尺骨背侧缘平行的直线，相交点即为牵引针由内向外的进、出点。操作时注意勿损伤尺神经。此外，还可用大号巾钳夹住鹰嘴进行牵引，牵引体位与上肢皮肤悬吊牵引相同，开始牵引重量为2～3kg，维持体重1～3kg(图1—21)。2．桡、尺骨远端牵引用于桡、尺骨骨干骨折和肘关节损伤和疾病。穿针部位在桡骨茎突上3．5cm处。牵引体位是伸肘位，前臂旋后。开始牵引重量为2～3kg，维持重量的1～2kg。3．掌骨牵引对于前臂双骨折，桡骨下端骨折，以及腕关节疾病，有时采用掌骨牵引。通常克氏针贯穿第1、2、3三个掌骨。于背侧第1蚯状肌外侧第1掌骨下1．0cm进针，第3掌骨头下1．0era为出针处。进针时，患者将手平伸，在针头抵达并钻入第3掌骨时，再握拳，使针尖不致穿入第4掌骨。牵引前首先将前臂及腕关节用管型石膏固定，腕需背伸45。，固定范围以牵引针露在外面即可。一般用悬吊牵引，前臂管型石膏处可加一定重量作为反牵引。开始牵引重量为2～3kg，维持重量的1～2kg。4．指骨牵引包括拇指牵引和其他四指牵引。此法多用于掌骨或近节指骨不稳定骨折。经手法整复固定骨折仍不稳定时可改用骨牵引。穿针部位均在远位指骨基底的一侧，选用细克氏针，穿出后，剪短克氏针两端，保留一定长度，以备牵引。拇指掌、指骨骨折的牵引需先用管型石膏将拇指腕掌关节包括前臂固定于对掌位，同时将备用的“u’’形硬质金属丝固定于拇指石膏管型两侧。石膏干固定后，即可用橡皮筋进行牵引。其他手指的牵引方法同拇指相似，也是先用石膏将腕关节及掌指关节固定于功能位，再行牵引。也可自制手部骨折牵引支架进行牵引。5．股骨髁上牵引常用于股骨骨折，骨盆骨折及骶骼关节脱位。进针部位为髌骨上缘1．5。m平面内侧，与内收肌结节向上延长线相交点即为进针点。注意进针方向是由内向外。先向上拉紧皮肤，将斯氏针刺破皮肤，以手摇钻徐徐钻入，待穿出对侧骨皮质时，同样向上拉紧皮肤，局麻后将针穿出。针的两端穿入带橡皮塞的小瓶内，以免刺伤健肢皮肤。牵引体位，将患肢放在托马氏架或布朗架上，膝关节适当屈曲。开始重量7～8kg，维持重量3～5kg。6．胫骨结节牵引适用于股骨骨折、有移位的骨盆环骨折、膝关节内骨折或髋关节脱位等。进针部位是胫骨结节向后1．0cm，作一条与胫骨纵轴垂直的横线，在胫骨嵴两侧各3cm左右处，作两条与胫骨纵轴平行的纵线，与横线相交的两点，即为针的进出点。成年人用斯氏针，儿童用粗克氏针。进针的方向由外向内。牵引体位同股骨髁上牵引。牵引重量开始为7～8kg，维持重量为3～5kg。7．跟骨牵引适用于小腿开放性骨折、胫骨不稳定性骨折、胫骨平台骨折，某些跟骨骨折有时也用这种牵引。进针部位：踝关节中立位，内踝下端至跟后下缘连线的中点，即又内向外的进针穿刺点。选择适当粗细的斯氏针，穿针时先用手摇钻钻入，再进入跟骨内部后，即可去掉手摇钻，一手把持针体于水平位，另一手用锤子将其打入，使针的两端等长。牵引体位于股骨髁上牵引和胫骨结节牵引相同。牵引重量开始为4～6kg，维持体重2～3kg。8．跖骨牵引跗跖关节脱位，手法难以整复，可采用这种牵引。穿针方法一般是贯穿第2～3跖骨，以加大牵引力度。穿针的方向是由内向外。牵引的方法可采用小腿石膏管型固定踝关节背伸90。，固定范围以露出牵引针为度，作悬吊牵引，利用小腿及石膏的重量作为反牵引。牵引重量开始为2～3kg，维持重量为1～2kg。9．趾骨牵引适用于跗骨及跖骨不稳定性骨折。操作方法同手指。10．颅骨牵引适用于成年人颈椎骨折或脱位，是创伤骨科常用的牵引方法。术前要剃去全部毛发，用肥皂及清水洗净。牵引用具包括颅骨牵引钳(Crutchfied牵引钳)、手术尖刀、颅骨钻头、镊子、止血钳、手术巾以及消毒手套等。首先要做好标记定位，即患者两侧眉弓中外1／3交界处向头顶引两条平行线，再从两耳尖经头顶作一条连线，该线与上述两条平行线形成两个相交点，即为牵引点。消毒局麻后铺手术巾。在标记牵引点处分别用小尖刀做一条约1．Ocm的小切口，直达颅骨外板。颅骨钻头有阻挡装置，只能钻入骨深0．4cm，刚好钻透颅骨外板。注意钻头方向必须与颅骨牵引点的切线垂直，即必须与颅骨牵引钳的齿尖方向一致。然后安装颅骨牵引钳，使齿尖直接嵌入颅骨外板的钻孔内，旋转牵引钳尾部一侧的螺丝，使其嵌入牢固，再于牵引钳尾部的孔内穿绳，通过牵引床的滑轮进行牵引，牵引方向和重量根据骨折或脱位情况而定。一般开始重量为7～15kg，维持重量2～3kg(图1—22)。(二)注意事项1．准确选定进针点，严格消毒。注意勿损伤邻近的血管和神经。牵引针需抵达骨皮质后，方可以手摇钻钻人。钻入时要注意方向，特别是颅骨牵引，方向不正确，增加牵引重量后容易引起牵引钳脱落，造成颈椎复加损伤。2．牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定。即使需大重量牵引，开始也不宜一次加到极限，而应逐渐增加。每日测量肢体长度，与健侧对比，以随时增减重量，过轻达不到牵引复位的目的；过重容易造成过牵引，影响骨折愈合。定期复查摄片，以了解牵引复位情况。骨折复位后要维持重量。3．牵引过程中，要充分利用身体的反牵引的作用，可抬高床脚。牵引方向一般与骨折近段的骨轴线一致。4．进、出针部位，要用酒精纱布包盖，并每日用酒精消毒，以防感染引起骨髓炎。5．如颈椎前脱位，有关节交锁，需先进行屈曲位牵引，然后再行过伸牵引，否则，交锁的关节突不易解脱。6．骨牵引患者卧床时间长，要加强护理，防止发生褥疮，鼓励患者主动进行肌肉收缩锻炼，促进骨折愈合。