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食道癌Esophagealcarcinoma合肥市第二人民医院一．食管的解剖dissection临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度食管有三处生理性狭窄：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处；第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。二、病因Pathogen食管癌的病因（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。（2）生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。（5）环境因素•1）饮水污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。•2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病变三.临床表现ClinicalSituation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷四．病理Pathology2.好发部位及发病率0%20%40%60%80%上段中段下段3.病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见）4.大体形态早期•1隐伏型•2糜烂型•3斑块型•4乳头型或隆起型中晚期•1髓质型•2蕈伞型•3溃疡型•4缩窄型•5腔内型髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞1.食道钡餐X线检查2.内窥镜检查3.食管拉网检查4.CT检查5.超声内镜检查五.辅助检查早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.小的充盈缺损4.小的龛影中、晚期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄以上食管有不同程度的扩张内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%食管内镜超声的价值是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%~100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。六.治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy综合治疗Others（一）手术治疗治疗食管癌首选方法1.适应证⑴全身情况好⑵无远处转移⑶瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长10cm,也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术。2.手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移(3)有严重心肺功能不全3.手术径路常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口食管切除及消化道重建的选择•胃代食管•结肠代食管胃代食管结肠代食管心理指导告知患者务必保持乐观开朗的情绪，坚信自己一定能够战胜疾病，积极配合治疗。饮食指导•饮食：出院后可继续半流质饮食，如藕粉、蒸蛋、麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐5-8顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。体位与活动指导•劳逸结合，掌握活动量•不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血压或发生意外。随访预防对策：不吃发霉变质食物；不吃过热、过烫食物，喝茶、喝粥以50℃以下为好；防止水源污染、改善水质；不吸烟、不饮烈性酒；补充人体所需的微量元素；多吃蔬菜水果，增加对维生素C的摄入。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。预防1、吃肉不要过多，因肉中脂肪含量高，可以多吃些鱼、虾以满足机体对蛋白质的需求。2、咸菜、咸肉等食物中含有致癌物质亚硝酸盐，应少吃。3、发霉的米、面、花生等食物中含有致癌的黄曲霉素，一旦发现，应弃之不吃。4、做米饭、煮粥之前要把米淘洗干净，以减少霉变对身体的损害。食道癌与饮食5、经常煎炸食物会加大厨房的污染，使人易得肺癌。6、水缸里的存水应当隔2～3天更新一次，不要总留存根，因为存留在缸底的沉积物中的细菌可使水中的硝酸盐还原成致癌的亚硝酸盐。7、多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、鲜枣、红薯等。8、熏烤的鱼、肉、香肠等食物中含有致癌的烟焦油，应少吃。炒菜时油不要放得太多，研究表明，乳腺癌、大肠癌、卵巢癌的发生都与脂肪摄入太多有关。9、不要图便宜买不新鲜或腐烂的蔬菜和水果。病例介绍•患者，杨维忠，男，51岁，住院号201501015，于1月12日入院。患者系“食管癌放疗后一月”，患者一月前出现进食哽噎感，进流质饮食也有哽噎感，能进米饭，患者于2014年10月10日我院门诊就诊，门诊上消化道钡餐造影示：食管上段T2-4椎体水平长约40mm管腔狭窄，其内可见充盈缺损及龛影，粘膜紊乱、中断，考虑食管上段食管癌，于2014.10.27行食管病灶放疗，治疗后患者病灶较前缩小，家属拒绝行手术治疗，后予以加量治疗，于2014.12.17放疗结束，此次进一步住院治疗，病程中患者能进米饭类，偶有进食梗阻感，有烧心感，大小便正常，体重未有明显减轻，无咳嗽咳痰等不适。患者有吸烟史20支/30年，饮酒史2两/30年，否认高血压糖尿病史，否认手术史，否认结核等传染病史，否认药物过敏史。食管上段癌放疗后；高血压病,胃窦炎•入院时生命体征：T36.6℃P84次/分R19次/分BP140/110mmHgW:59kg•患者食管癌放疗后，高血压病史予以低盐低脂饮食，生活自理，予以二级护理；全面评估病情，了解患者情况；活血化瘀、抑酸等相关处理，择期化疗护理诊断及措施•P1:潜在并发症：放射治疗的并发症•I:（1）出现倦怠感，食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲•（2）有恶心呕吐者，给予对症治疗，注意合理调配饮食，以增进食欲。•（3）放疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，注意口腔卫生，防止上呼吸道感染。•（4）放疗应注意保持照射部位皮肤的清洁，注意皮肤护理•P2：潜在并发症出血•I:（1）嘱患者不可进油炸坚硬刺激性大的饮食，宜进温凉易消化饮食•(2)遵医嘱给予止血药物的应用•P3:知识缺乏与缺乏疾病防治及康复相关知识有关•I:（1）向病人及家属讲解疾病的病因，表现等相关知识，减轻焦虑•（2）告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质或水分多的软食，嘱病人进食时宜进食温凉流质饮食，避免刺激•（3）解释各项操作，治疗的目的和意义，取得配合•（4）指导观察患者病情变化，如发现异常及时告知护士及医生•O:患者及其家属基本掌握疾病及饮食用药等相关知识••P4：潜在并发症：有感染的危险与放疗引起的白细胞下降，和PICC置管有关•I：（1）保持病室环境安静整洁，减少病人家属探视，以减少病人感染的机会。•（2）做好PICC的维护，向病人做好PICC的健康教育，正确使用PICC导管，以防感染的发生。•O：病人目前无感染发生。•谢谢大家！