妇科疾病查房葡萄胎

妇科疾病查房葡萄胎的护理学习目标•了解五个概念：妊娠滋养细胞疾病；妊娠滋养细胞肿瘤；葡萄胎；侵蚀性葡萄胎；绒毛膜癌。•了解葡萄胎的病因、种类、临床表现及治疗要点？•掌握葡萄胎的护理诊断及护理措施？相关概念•妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。•侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。•绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。•侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。•葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。滋养细胞三种病变之间的关系妊娠足月产、流产、异位妊娠葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌1年以下1年以上葡萄胎恶葡绒癌的区别葡萄胎恶葡绒癌良恶性良性恶性恶性绒毛结构有有无上皮增生++++++局部浸润无有有转移无有有出血坏死无有有黄素囊肿可有可有可有葡萄胎•葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。•分为：完全性葡萄胎部分性葡萄胎流行病学•葡萄胎发生率有明显地域差异，•东南亚国家发生率较高，约1/500~600次妊娠•欧美国家则1/1500~2000次妊娠•我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区）•患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。•完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。病因•病因：不明•1、年龄、饮食：显著相关因素－（完全性葡萄胎）＞40岁＜20岁高发缺乏VitA及胡萝卜素和动物脂肪者高发部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关•2、遗传学特点：1、完全性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为二倍体。系空卵受精90%为46XX，极少数为46XY2、部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型为三倍体多为单卵与双精子受精80%为69XXY,其余69XXX和69XYY。病理•肉眼观：1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。）•组织学特点：1、滋养细胞异常增生；2、绒毛间质水肿；3、间质内血管减少或消失；这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性；部分性葡萄胎则为局灶性改变，即部分绒毛水肿，而其他绒毛基本正常，且滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管。•黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿。部分性葡萄胎一般不伴有黄素化囊肿。临床表现一、完全性葡萄胎•停经后阴道流血平均停经12周出血，可伴有水泡组织流出•子宫异常增大，变软无胎心胎体查及•妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关•甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等•腹痛：阵发性下腹隐痛二、部分性葡萄胎症状不典型•停经后阴道流血•子宫大小与月份多数相符或小于停经月份•妊娠呕吐少见并轻•常无腹痛•常不伴卵巢黄素囊肿诊断•病史：停经后阴道流血•体征：子宫异常增大变软•辅助检查：1、HCG测定：＞100kIU/L持续不下降2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构多普勒：无胎心，仅血流杂音•病理检查：刮宫物病检确诊鉴别诊断双胎流产羊水过多B超HCG产检处理•迅速清除宫腔内容物：大管吸宫轻柔刮宫子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检•预防性治疗1、子宫切除：年龄大于40岁无生育要求者。2、预防性化疗：有恶变高危因素者。葡萄胎恶变的高危因素•血βHCG＞100000IU/L；•子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径＞6cm；•年龄＞40岁者；并发症及处理并发症大出血葡萄胎不全流产葡萄胎栓塞穿孔感染恶变卵巢黄素囊肿扭转止血抗休克手术切除化疗刮宫不宜过甚应用抗生素10%－20%清宫抗感染并发症•大出血葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。•葡萄胎不全流产自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。•葡萄胎栓塞水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。•子宫穿孔：葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔，为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存，可在1周后行第2次刮宫。•感染：反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生素治疗。•恶变成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%～20%。•卵巢黄素化囊肿蒂扭转多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。βHCG正常回归曲线•清宫后8周降至阴性最长不超过12－14周。•持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性，多数发生恶变。葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移。随访1、血HCG测定：清宫后每周一次至正常；正常后：最初3个月，每周查一次；第二个3个月每2周查一次；以后每月一次持续半年；第二年改为每半年复查一次，共随访两年。2、注意转移症状：阴道流血咳嗽咯血阴道结节3、其他项目：妇检胸片B超4、严格避孕1－2年，宜用外用工具避孕。预后•完全性葡萄胎排空后15%侵犯子宫4%发生转移•部分性葡萄胎4%发展为持续性葡萄胎一般不转移病例分析•患者，应XX，女性，25岁，0－0－0－0，因“停经2+月，阴道流血半天”于9－28拟“1、难免流产？2、滋养细胞疾病？”入院，患者停经后自测尿妊娠试验：阳性。停经后检查B超示：宫内孕囊样结构，建议复查。今上午没明显诱因下出现阴道流血，急来我院就诊。•入院查体：T374℃P70次/分R18次/分BP106/61mmHg专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅,内见少量鲜红色血性液,粘膜正常,宫颈轻糜,正常大小,无接触性出血,无抬举痛,宫体前位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,无触痛,附件区未触及异常包块,无压痛。•辅助检查：B超（2011－9－28）：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。血HCG（2011－9－28）＞200000mIU/ml。•入院后予完善各项相关辅助检查，做好术前准备，于10－1行无痛清宫术，术中吸刮出组织物及血液约100ml，术中感宫壁粗糙，刮出物见水泡样组织，手术顺利，术后子宫收缩好，予抗感染、缩宫等治疗。•10－5复查B超：子宫附件未见异常。•10－6复查HCG:7204.1mIU/ml.•10－9复查HCG:2911.8mIU/ml，宫腔刮出物病理诊断示：宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。•10-10出院。•葡萄胎诊断依据•病史：停经后阴道流血•体征：子宫增大变软，刮出物刮出物见水泡样组织。•辅助检查：血HCG（2011－9－28）＞200000mIU/ml。•B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，未见胚胎组织，盆腔积液。•病理：宫内容物部分绒毛水肿，中央见水泡，滋养叶细胞轻度增生，符合部分性水泡状胎块。护理评估一健康史停经史阴道出血情况阴道排出物此次妊娠情况葡萄胎清宫史护理评估二身体估评症状体征停经妊娠反应阴道出血腹痛妊高征征象卵巢黄素囊肿子宫增大变软护理评估三辅助检查B超HCG测定病理诊断护理评估四社会、心理状况护理诊断•有感染的危险：与反复出血及贫血，清宫术及机体抵抗力下降有关。•预感性悲哀：与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。•恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受清宫术有关。•知识缺乏：缺乏疾病的信息及随访知识有关。护理目标•病人情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。•病人无感染发生•病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。护理措施一、一般护理：妇科一般常规护理。二、心理护理：评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护。三、对症护理•阴道出血的护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。大失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，做好输液、输血的准备。•观察有无转移症状，如胸痛，咯血，呼吸困难等。•预防感染四、清宫术护理清宫术是葡萄胎的首选治疗措施1.清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫素和抢救药品及物品。2.备大号吸管吸取子宫内容物。3.控制负压≤53.4Kpa。4.1周后再次清宫。5.选取近宫壁组织送检。五、健康教育1.随访：目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改每3个月1次，1年后改半年1次，直至2年。内容：测血或尿中HCG；注意以下症状与体征：不规则阴道出血、咳嗽、咯血；阴道紫蓝色结节，子宫大小、质地、有无结节状突起，黄素囊肿是否缩小或消失；2.指导避孕：随访2年内应坚持避孕，宜选用避孕套避孕。3.其他：每次清宫术要禁止盆浴、性交1个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留取尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。护理评价•病人在清宫手术后能按护理人员指导作出积极行为。•病人能与家属及医护人员讨论疾病知识及以后妊娠问题。•病人能正确地参与随访全过程。