ECMO的管理

ECMO管理黑飞龙中国医学科学院阜外心血管研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院北京，100037ECMO前的准备---建立ECMO---撤除ECMOECMO前的准备ECMO使用原则★是一种临时性的部分心肺辅助系统★是整个治疗系统中的一个环节★是一项急救的有效手段ECMO前讨论★确定患者是否有适应症★制定具体的ECMO计划★杜绝意外发生的可能1选择ECMO的类型VV–ECMO：适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用VA–ECMO：对心肺同时进行支持制定ECMO计划2制定预充计划晶体预充蛋白附着血液预充（？）血小板（＜5万）制定ECMO计划3物品设备的选择和准备驱动泵氧合器空氧混合器变温水箱管路系统检测系统患者转运系统制定ECMO计划驱动泵离心泵滚压泵膜式氧合器有孔型膜式氧合器a.抗血浆渗漏技术（3-4d）b.肝素涂抹技术c.预冲量小（270ml），且预冲迅速无孔型膜式氧合器a.硅树脂膜式氧合器b.无肝素涂抹c.预冲量大（660ml），且排气困难监测项目流量温度ACT游离血红蛋白SaO2,SvO2,Hct各型超声流量探头CATTubingFlowUltra-SoundFrequencyMHzIDinchesWallthicknessODinchesNormalScaleml/minMaximumRangel/minH4X655(Dialysis)1/420014.8H6X168¼Supertygon1/41/163/8100052.4H8X773/8Supertygon3/81/161/22000101.8H9XL2643/8Bio-medicus3/83/329/164000201.8H11X1/23/3211/164000201.2变温水箱的异常水温过高发烧制热功能丧失复温困难ECMO物品管理专门的ECMO库房各类插管、耗材消毒放好准备一套便携设备列出ECMO清单各类设备牢固的固定于病床上，以便于患者转运ECMO中管理ECMO抗凝肝素2支加入250ml生理盐水（100U/1ml）10ml/hr,25000U/dACT：120s~180s避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可ECMO管道（1）使用肝素涂抹管道管道接头越少，连接越顺滑，管理越容易ECMO中，对管道系统操作前，必须先停泵管道连接处必须扎带固定，连接好后，逐个检查接头管道固定必须自然、稳定、顺畅，不在承受重力的位置ECMO管道（2）静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动，负压过高（＞30mmHg）时会出现溶血。ECMO时间＞1周，动脉管路应缝一个人工血管，但时间短时，则尽量不缝人工血管泵管3-4天换一个位置，避免泵管破裂。管路应用药棉包裹，避光或避免血液散失ECMO管道（3）泵前负压过高会进气泵后正压过高会漏血泵管破裂ECMO中，对管道系统操作前，必须先停泵管道意外：ECMO插管插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管插管不能过深，插好后要在X-Ray下确认插管应倾斜一些，避免垂直插管压力过高，出现喷血插管缝合固定好后，再固定管道插管与血管的角度要小VenouscannulaArterialcannulaECMO插管部位颈部的动静脉胸腔内的近心端大血管股动静脉ECMO驱动泵（1）离心泵：转运比较方便滚压泵：使用30天左右，而且血色素尿较少发生ECMO驱动泵（2）离心泵底座发热，易出现血栓。而滚压泵不易产生血栓。转数与流量不相符、出现血色素尿等情况时，提示可能有血栓产生如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音ECMO插管肝素2支加入250ml生理盐水（100U/1ml）10ml/hr,25000U/dACT：120s~180s避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可ECMO氧合功能变化血浆渗漏肺水肿氧合功能下降血栓气栓（气相压力太高）ECMO的撤除ECMO撤除步骤逐步减少强心或血管活性药的剂量缓慢减少ECMO的流量减少至500ml/min时，可考虑停机停机前，体内适量加一些肝素，撤机ECMO各种记录表ECMO必備物品第一次放時Pecutaneous:消毒用物外科包布、手術衣Aqbetaiodine、大棉棒Kelly10支(CO001)自備Silk4號：2包靜切包、大角針、縫線PRBC2UnitN/S1000cc4瓶Albumin2瓶備用※Cutdown：頭燈(2個)、電刀、貼電極片Re-open包：PCV06自動開創器：RGS06肌鉤(大小一組)大：RO001小：RO003血管十二件大人：PO003小兒：PCV02大小均備Dexon3-02包Dexon2-02包Nylon3-02包Nylon2-02包拔ECMO自動開創器(RGS06)Prolene5-0大或小2包肌鉤大(RO001)小(RO003)大直角鉗(CO06)小兒血管十二件：PCV02絲帶二條大人血管十二件：PO003血管識別帶(色帶)：20415300Re-open包：PCV06電刀、貼電極片Fogarty(五號)：有備無患外科包布、手術衣、頭燈(2個)※視情況需要而準備換Tubing大Kelly10支(CO001)自備N.S1000cc4瓶Silk4號一包Albumin2瓶備用※靜切包PRBC2UAqBetaIodine消毒碎花包、手術衣※ECMO记录单管道/接头顺应性牢固性检查氧合器参数调整：1.ECMO刚连接上，FiO2开1.0，气：血＝1：12.调SaO2≥99%3.FiO2调为0.6，15min后，抽ECMOA-line，V-line及病人A-line4.校准ECMO的SvO2、Hct，调整ECMOFiO2(lowlimit0.5),使PaO2≦200mmHg，調整呼吸机的FiO2及呼吸次数检查下肢的脉搏监测静脉引流的负压观察记录各条管路的流量设置ECMO血流报警界线(成人:±0.5L/min)机器上备有管道钳两把2支水箱温度设为38℃，并确定水箱风扇是否转动护理和操作须知在机器上填写ECMO日志用药记录簽名ACT记录记录内容重要指标HR、BP、SpO2、CVP监测项目SaO2、Hct、SvO2、Pressure(负压）Distalflow、LAdrainflow、CAVH出入量UrineDrainingamountEcmo护理记录单日期班別伤口有无渗血肿胀下肢肌肉有无变硬下肢有无脉搏下肢皮肤颜色是否正常X-线片上插管位置正常泵头转动稳定无晃动现象静脉管路无震动现象系统管路无渗血、凝固、气泡系统管路处无凝固氧合器无冒泡流量转速比无下降血流量稳定血流量的警告系統是否须重新设定水箱温度设定及实际水温正常水箱的水干净透明无血手摇式泵头已备好患者神经系统正常值班主管医师姓名护士签名