PCI围术期抗凝治疗中比伐卢定与肝素的比较

PCI围术期抗凝治疗中比伐卢定与肝素的比较目录1背景文献来源2内容介绍3结论4背景经皮冠状动脉介入（PCI）：医生经皮肤穿刺动脉，在X线下通过导管等器械，对冠状动脉狭窄或闭塞位治疗，使血管管腔恢复，血流重新通畅。通常用的是球囊扩张术和支架植入术。PCI已成为急性冠脉综合症患者的最佳再灌注策略。PCI术中均应进行抗凝治疗。目前我国常用的抗凝药物包括普通肝素、依诺肝素、比伐卢定和磺达肝葵钠。背景目前急性冠脉综合症的患者抗凝治疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰优孰劣？背景比伐卢定20个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂与凝血酶的结合过程可控可逆血浓度与促凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)和活化凝血时间(ACT)呈线性关系不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作为辅助因子，量效关系更吻合对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同不受激活血小板的影响不减少血小板肝素由二种多糖交替连接而成的多聚体在体内外都有抗凝血作用增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活抑制血小板的粘附聚集增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质文献来源1、StoneGW,WitzenbichlerB,GuagliumiG,etal.HeparinplusaglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitorversusbivalirudinmonotherapyandpaclitaxel-elutingstentsversusbare-metalstentsinacutemyocardialinfarction(HORIZONS-AMI):final3-yearresultsfromamulticentre,randomizedcontrolledtrial[J].Lancet,2011，377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.2、StefanieSchulz,JulindaMehilli,GjinNdrepepa,etal.Bivalirudinvs.unfractionatedheparinduringpercutaneouscoronaryinterventionsinpatientswithstableandunstableanginapectoris:1-yearresultsoftheISAR-REACT3trial[J].EurHeartJ,2010,31(5):582-5873、ValgimigliM,FrigoliE,LeonardiS,etal.Bivalirudinorunfractionatedheparininacutecoronarysyndromes[J]．NEnglJMed,2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854.4、HanY,GuoJ,ZhengY,etal.Bivalirudinvsheparinwithorwithouttirofibanduringprimarypercutaneouscoronaryinterventioninacutemyocardialinfarction:theBRIGHTrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2015，313(13):1336-1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323.5、ShahzadA,KempI,MarsC,etal.Unfractionatedheparinversusbivalirudininprimarypercutaneouscoronaryintervention(HEAT-PPCI):anopen-label,singlecentre,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2014，384(9957):1849-1858.DOI:10.1016/S0140-6736(14)60924-7.HeparinplusaglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitorversusbivalirudinmonotherapyandpaclitaxel-elutingstentsversusbare-metalstentsinacutemyocardialinfarction(HORIZONS-AMI):final3-yearresultsfromamulticentre,randomizedcontrolledtrial[J].Lancet,2011，377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.文献1HORIZONS-AMI研究研究目的：对于直接进行PCI手术的STEMI患者比伐卢定与肝素的有效性和安全性比较。3602例STEMI患者比伐卢定，1800例，一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75mg/kg/h维持净不良临床事件主要心脏不良事件出血事件支架内血栓发生率全因死亡率再梗塞肝素+GPI，1802例，60u/kg方法3年对照组干预组缺血驱动的靶血管血运重建心脏病死亡率复合不良事件小结1、三年内与分配接受肝素加GPI的1802名患者相比，1800名分配给比伐卢定单药治疗的患者全因死亡率、主要出血发生率较低。2、在缺血驱动的靶血管血运重建，支架内血栓形成或复合不良事件方面无显着差异。3、对于直接PCI的STEMI患者比伐卢定三年内的有效性和安全性均高于肝素+GPI组。HeparinplusaglycoproteinⅡb/Ⅲainhibitorversusbivalirudinmonotherapyandpaclitaxel-elutingstentsversusbare-metalstentsinacutemyocardialinfarction(HORIZONS-AMI):final3-yearresultsfromamulticentre,randomizedcontrolledtrial[J].Lancet,2011，377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.文献2ISAR-REACT3试验研究目的：评价经皮冠脉介入术(PCI)前接受600mg氯吡格雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良事件的影响是否优于普通肝素(UFH)方法StefanieSchulz,JulindaMehilli,GjinNdrepepa,etal.Bivalirudinvs.unfractionatedheparinduringpercutaneouscoronaryinterventionsinpatientswithstableandunstableanginapectoris:1-yearresultsoftheISAR-REACT3trial[J].EurHeartJ,2010,31(5):582-587STEMI患者1年肝素，2281例，60u/kg比伐卢定，2289例主要终点：死亡、心肌梗死（肌酸激酶[CK-MB]2倍正常上限）、急诊靶血管血运重建或住院期间的主要出血事件的复合终点次要终点：死亡、心肌梗死（CK-MB2倍正常上限）及急诊靶血管血运重建的复合终点结果表明，两组患者随访一年时主要终点无统计学差异（死亡、心肌梗死及急诊靶血管血运重建）在比伐卢定组和UFH组分别为17.1%:17.5%。次要终点亦无显著性差异（死亡和心肌梗死、急诊靶血管血运重建）在比伐芦定组和UFH组分别为7.7%:6.7%，11.2%:12.5%。确定的支架血栓形成靶血管血运重建死亡，心肌梗塞或靶血管血运重建肌酐心绞痛小结用600mg氯吡格雷预处理后进行PCI的患者，比伐卢定和肝素两组在1年内复合终点或任何单个终点事件中无显着差异。StefanieSchulz,JulindaMehilli,GjinNdrepepa,etal.Bivalirudinvs.unfractionatedheparinduringpercutaneouscoronaryinterventionsinpatientswithstableandunstableanginapectoris:1-yearresultsoftheISAR-REACT3trial[J].EurHeartJ,2010,31(5):582-587MATRIX研究文献3研究目的：对于直接进行PCI手术的ACS患者比伐卢定与肝素的有效性和安全性比较。7213例ACS患者PCI术后继续静脉注射，1799比伐卢定3610例，一次性静脉注0.75mg/kg,随1.75mg/kg/h主要不良心血管事件净不良临床事件PCI术后停止静脉注射，1811肝素，3603例，70u/kg方法30天ValgimigliM,FrigoliE,LeonardiS,etal.Bivalirudinorunfractionatedheparininacutecoronarysyndromes[J]．NEnglJMed,2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854.主要不良心血管事件发生率净不良临床事件发生率比伐卢定组的主要不良心血管事件发生率并未显着低于肝素组（分别为10.3％和10.9％，P=0.44）净不良临床事件发生率（分别为11.2％和12.4％，P=0.12）。PCI术后比伐卢定输注与未输注比较，未显著降低急性靶血管血运重建、明确的支架内血栓形成、净临床不良事件发生的复合发生率（分别为11.0％和11.9％，P=0.34）。比伐卢定组的主要不良心血管事件发生率、净不良临床事件发生率并未显著低于肝素组。PCI术后比伐卢定输注与未输注比较，急性靶血管血运重建、明确的支架内血栓形成和净临床不良事件发生的复合发生率差异不明显小结1、在急性冠脉综合征患者中，比伐卢定组与肝素组相比主要不良心血管事件发生率和净不良临床事件的发生率并未显着降低。2、PCI术后比伐卢定输注组时紧急靶血管血运重建，明确支架内血栓形成和净不良临床事件的复合发生率没有显着低于PCI术后不输注组。ValgimigliM,FrigoliE,LeonardiS,etal.Bivalirudinorunfractionatedheparininacutecoronarysyndromes[J]．NEnglJMed,2015,373(11):997-1009.DOI:10.1056/NEJMoa1507854.文献4BRIGHT研究研究目的：比较直接进行PCI手术的AMI患者比伐卢定与肝素加或不加替罗非班的优劣。2194例AMI患者比伐卢定，738例，一次性静脉注射0.75mg/kg,随后1.75mg/kg/h维持（3-4h）主要终点：净临床不良事件心脑血管不良事件出血事件安全终点：支架内血栓发生率30天内血小板减少发生率肝素+替罗非班，730例，60u/kg+10ug/kg方法1年肝素，729例，100u/kgHanY,GuoJ,ZhengY,etal.Bivalirudinvsheparinwithorwithouttirofibanduringprimarypercutaneouscoronaryinterventioninacutemyocardialinfarction:theBRIGHTrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2015，313(13):1336-1346.DOI:10.1001/jama.2015.2323.不良心脑血管事件发生率净不良临床事件发生率出血获得性血小板减少症支架内血栓治疗组间30天净不良事件发生率分别为8.8%、13.2%、17%，主要不良心脑血管发生率分别为5%、5.8%、4.9%，支架内血栓形成率分别为0.6%、0.9%、0.7%，出血率分别为4.1%、7.5%、12.3%，