急性心肌梗死护理查房

查房的目的复习急性心肌梗死的临床表现、病情观察及护理等。解决病人存在的护理难点问题病例汇报•宋绍清，男，89岁，因“突发胸闷约3小时”于2017-04-09急诊入院。于2017-04-1022：00由心血管内科转入。入院查体：一般情况差，发育正常，营养差，神志清醒，急性病容，表情痛苦，精神紧张，平卧位，检查合作。口唇无发绀，颈静脉未见怒张。胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音。叩诊心界不大，心率78/分，心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，患者于2017-04-1021：:05出现意识障碍，血压及血氧饱和度低，考虑心源性休克，病情极危重，经我ICU医生会诊及家属同意予转ICU进一步治疗。•查体：T37.℃，P83次/min，R29次/min，BP77/40mmHg，血氧饱和度78%，一般情况差，患者嗜睡状，气促无胸痛、胸闷，无呕吐、抽搐，口唇肢端轻度紫绀，检查欠合作。颈静脉未见怒张，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率83/分，心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在.转入诊断“1、冠心病-急性前壁心肌梗死，心源性休克，心功能Ⅳ级2、高血压病转入后给予复查心电图、血常规、心肌酶、电解质、凝血5项等必要的辅助检查。予面罩吸氧保持呼吸道通畅，并予多巴胺升压、吗啡镇静、营养心肌、改善循环、抗凝、抗血小板凝集、控制心室率、稳脂，ACEI减轻心室重构等治疗，患者病情重，和家属沟通病情。至2017年04月1日08时30分病情较前好转。现为入院第2天，患者病情较前好转。ˉ治疗经过•2017-04-11-10：:00•患者嗜睡状，气促、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、胸闷，无呕吐、抽搐，口唇肢端无紫绀，检查合作。心率92/分，呼吸21次/分，血压94/51，血氧饱和度100%，颈静脉未见怒张，胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，双肺闻及干湿性啰音未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率92/分，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻杂音。，未闻及心包摩擦音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在辅助检查：心电图提示：急性前壁心肌梗死。心肌3项检测：肌蛋白1:40.57ng/ml↑;肌酸激酶：83.521:40.57ng/ml↑;肌红蛋白247.571:40.57ng/ml↑;经治疗，目前病情较前好转，继续予吸氧保持呼吸道通畅，血管活性药物维持血压，镇静、营养心肌、改善循环、抗凝、抗血小板凝集、控制心室率、稳脂，ACEI减轻心室重构等治疗，并予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染、痰热清化痰等处理。各层级谈论发言•N1级：余晓桦•护理措施：入院后24h内绝对卧床休息。无合并症者24h后可在医务人员指导下可行早期活动。•N1级：莫明机心理护理•护理措施：做好病人的心理护理及时了解病人的心理状态，避免不良心理因素影响而加重病情•N1级：黄志芬饮食护理•护理措施：给予低脂、胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。N2级：粟晓娟用药护理护理措施：对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂N2级张慧娟压疮护理护理措施：应帮助病人经常更换体位；保护床褥柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气垫床防止皮肤长期受压。N3级：罗宇护理措施：保持大便通畅，遵嘱予使用缓泻剂（如开塞露、乳果糖等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时切勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。护理问题1.疼痛与心肌缺血坏死有关2.有出血的危险：与低分子肝素钙有关3.活动无耐力：与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关4.有便秘的危险：与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关5.恐惧、焦虑：与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关知识缺乏：与医疗信息来源受限有关6.胸闷：与心肌缺血缺氧有关7.睡眠形态紊乱：与长期卧床、缺乏锻炼有关8.心输出量减少：与心肌坏死心泵血功能下降有关9.潜在的并发症：心力衰竭、心律失常护理目标1.患者主诉疼痛程度减轻或消失。2.出血现象能及时发现及预防。3.主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识及防治方法。6.精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。7.自诉胸闷减轻或消失。8.睡眠情况得到改善。9.能自觉避免诱发心力衰竭的因素、不发生心力衰竭，心律失常能及时发现及处理。护理措施一、疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。1.饮食与休息：1）起病后4~12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。2）给氧4~6L/min，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。3）心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。4）遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。二、有出血的危险：与使用抗凝剂有关1）严密检测生命体征。2）随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿。3）如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理三、活动无耐力：心肌氧的供需失调有关1）急性期绝对卧床休息。2)根据病情采取循序渐进方式活动。3）协助病人生活护理。4）解释合理活动的重要性。5）制定个性化的运动处方。四、便秘：与活动少，绝对卧床有关。1）指导患者多进食富含纤维素多的水果及蔬菜。2）排便时切勿用力，如遇大便干结，遵嘱口服果导片或应用开塞露。3）严密监测生命体则，尤其是血压的变化五、知识缺乏1）给患者讲解疾病相关知识2）发放宣传手册3）把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强加深病人的理解。4）同时不放松对患者的健康宣教。护理措施六、焦虑1）解释说明有关疾病的基本知识和防护方法，增强战胜疾病的信心2)向患者讲明住进ICU病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3）加强与病人的沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖4）鼓励患者多饮水，以利于造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害。七、胸闷1）持续中流量及高流量给氧。2）给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量。3）遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状4）严密监测生命体则，尤其是血压的变化八、心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关1）急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动2）协助病人生活护理3）少量多餐易消化饮食，限制探视4）记录出入量，控制输液速度5）备好急救器械和药品九、潜在并发症心力衰竭1）监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音2）记录患者的24h出入量3）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素4）一旦发生心力衰竭进行护理健康指导1、注意调节心理2、注意合理饮食3、注意适当运动4、注意观察病情5、注意防治感染6、注意定期复查疾病相关知识心肌梗死的定义心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。临床表现疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直至咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型的部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有频死感。持续时间常大于30分钟，甚至常达10余小时休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。心力衰竭发生率30%~40%，因此一般左心室梗死范围已20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致，主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起劲动脉怒张、肝大、水肿等右心衰的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。低血压和休克疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）\神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多发生在起病后数小时至一周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续一周左右。胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。疾病治疗镇静镇痛：1）立即舌下含服硝酸甘油，胸痛未缓解，遵医嘱及早使用杜冷丁或吗2)烦躁者适当遵嘱予安定10mg静注或肌注吸氧3~6L/min建立静脉通道滴速40滴/分心电监护密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志和周身情况抗凝治疗首选肝素，维持凝血时间在正常的2倍左右，并注意出血倾向溶栓治疗使用于发病几小时内的患者，要求在入院30~60/min内进行常用药物：尿激酶、链激素常用的药物：1、β受体阻滞药以减慢心率，减少心肌耗氧2、钙拮抗剂维拉帕米，减低心脏前后负荷3、硝酸盐类硝酸甘油消心痛硝普钠护长总结今天的护理查房很成功，让我们对急性心肌梗死的相关知识有了进一步的了解。此类患者常产生恐惧、焦虑、紧张的情绪。护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，向病人讲解疾病的相关知识，消除焦虑与紧张的情绪帮助激发生活的勇气，更好的配合治疗，早日康复。谢谢