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经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变技术策略经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病最重要的治疗方法之一，与经股动脉途径的PCI相比，经桡动脉途径的冠状动脉介入治疗（TRI）术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且血管和出血并发症较股动脉途径明显下降，因此越来越被医患双方所接受。但经桡动脉途径介入治疗的最大不足之处是大号指引导管使用的受限。尽管在某些特定情况下选用7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F，但6F的指引导管在处理冠脉分叉病变，特别是需要置入双支架时会遇到困难。对于分支较大且重要，分支口部或近端显著狭窄，主支和分支考虑均植入支架，一般说来，2枚球囊可以同时放置在同一个较大管腔的6F指引导管中，但不能同时将2枚支架放置在同一个6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成标准的crush，同步对吻支架（simultaneouskissingstents,SKS）或V支架操作，但可以完成T支架术、stepcrush术、reversecrush术及culottes支架术。由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和球囊的对吻，因此我们对标准的同步对吻支架或V支架术进行了改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成了2个支架的对吻，达到了满意的临床效果。该法我们分别称之为分步对吻支架（stepkissingstents）技术或改良V支架术。本文主要介绍上述几种常见的经桡动脉途径6F指引导管下冠状动脉分叉病变双支架植入术。1、T支架技术。其操作方法为：双导丝保护下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支内，撤除分支导丝和球囊后，植入主支支架，然后再次将导丝和球囊通过主支支架网眼进入分支，最后行对吻球囊扩张。适合于分支与主支血管成直角的病变，主要缺点为定位较困难，有可能不能很好覆盖分支口，易致再狭窄。2、stepcrush技术。操作方法与标准crush技术相近，stepcrush技术的主要优点是可以通过6F导管完成crush技术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）主干放置球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）释放分支支架将主干球囊压向血管壁；4）退出分支支架球囊及导引钢丝，扩张主干球囊，将分支支架压向血管壁；5）送入主干支架并释放；6)导引钢丝经支架网眼进入分支血管远端，球囊将网眼打开；7）最后行高压后扩张和对吻球囊扩张。Stepcrush术与经典的crush术一样最困难的步骤是最后的球囊对吻，我们在临床实践中对stepcrush术进行了改良，即球囊挤压第一个支架后导丝进入边支，先球囊扩张边支，其余步骤同stepcrush术，这样我们发现最终球囊对吻的成功率几近100％。这个方法原理与doublekissingcrush（DKcrush）有点相似，但较前者简单，如果操作熟练，球囊导丝进出指引导管的次数明显减少，更适合经桡动脉途径的操作。3、反向挤压技术（reversecrush）。主要用于计划采用一个支架，但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁。具体操作为：1）主干支架植入后重过导引钢丝到分支，经对吻后发现分支需要支架；2）将分支支架突出主干2-3min，并且预埋球囊导管在主干；3）释放分支支架，将球囊导管压向血管壁；4）退出支架释放系统及分支导引钢丝，扩张主干球囊将分支支架压向血管壁；5）重过导引钢丝到分支，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。4、Culotte支架技术。其具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，预扩张；2）先在角度较大的分支血管中植入支架；3）将分支血管内导引钢丝经支架网眼进入较直的主干血管远端，同时保留原主干内钢丝起到一定的锚定作用，扩张支架网眼并于主干血管中植入支架；4）再次将导丝和球囊通过支架网眼进入第一个支架内，最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。优点是能够完全覆盖分支口部病变，技术相对容易，缺点是导丝需多次穿越支架网眼，易致再狭窄。改良culotte支架技术。有别于传统culotte支架技术，其第一技术要点在于首先在主干血管内预埋球囊，其目的是避免术中血管急性闭塞、提高手术的安全性。对于真性分叉病变，首个支架植入后由于斑块位移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久性血管闭塞。一旦出现暂时性血管闭塞并且无法成功再过钢丝或钢丝进入夹层，可回撤主干预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管，也可切换到DKcrush或stepcrush术式。因此，本术式可以在各种双支架术式中自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞风险高的病变，或技术经验有限者。但在严重弯曲钙化病变中，需考虑首个支架释放后，被压的预埋球囊能否顺利撤出，建议用新球囊预埋以提高成功率和安全性。5、分步对吻支架（stepkissingstents）技术或改良V支架术。具体操作为：1）双导引钢丝到达主干和分支血管，选用与较小分支血管参考直径相近的球囊分别行预扩张；2）先送入支架至相对角度较大的分支血管的远端，再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第1次对吻扩张；3）退出2个球囊后，再先送入第2个支架至另一分支血管的远端，依次再送入球囊至另外一支血管，调整位置行支架-球囊的第2次对吻扩张，至此完成了两个支架的植入；4）最后行高压后扩张及对吻球囊扩张。我们的临床实践表明经桡动脉6F指引导管处理冠状动脉分叉病变是安全可行的。内腔大于等于0.70″的6F指引导管（如Medtronic公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic公司的Launcher腔最大，6F的达到0.071″，建议在分叉病变中作为首选）能胜任常见分叉病变的处理，可以顺利完成T支架术、crush术、culotte术及kissing等双支架植入技术。选用强支撑指引导管，对提高经桡动脉6F指引导管处理分叉病变成功率极为重要。如左冠可选择MedtronicEBU，CordidXB，TerumoBL及各公司的AL，右冠可选择JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。当然，计划或预计可能需要实施球囊对吻技术时，特别是使用两个高压球囊时，其直径和应小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送杆的直径不是均匀的，往往在导引导丝进入处直径最大，因此如果感觉球囊推送较紧时不要同时推送及后撤2个球囊，注意要非平行推送，最好先推送较大的球囊，后推送较小的球囊，当然两个新球囊更加容易推送。我们在临床的实践中总结出：如果选用两个高压球囊，相对来讲Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引导管中完成对吻技术比较容易。如果选用一个高压球囊和一个预扩球囊，目前市场上的球囊大部分均可以行对吻技术。冠心病介入治疗中的球囊与导丝经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病血运重建治疗的重要手段，我国每年接受PCI术的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技术更新和手术技巧的提高使更多的冠心病患者从中获益。PCI术中需要用到的器械包括指引导管、导引导丝、球囊及支架等，导引导丝是PCI术中器械通过冠脉病变的轨道，是决定PCI术成功与否的重要因素之一，球囊是对冠脉病变扩张、缓解血管狭窄和保证支架顺利置入的主要工具，本文就PCI术中如何选择导引导丝和球囊作简要介绍。一、导引导丝1.导引导丝的结构特征导引导丝只有通过病变到达血管远端才能起到PCI术中器械通过病变的轨道作用，因此了解导丝的结构及特性有助于针对不同的冠脉病变选择导丝。尽管各公司生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端、连接尖端与轴心杆中间段及近端推送杆段。导丝的头端设计决定了导丝的软硬程度以及通过病变的能力，中心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形变细，中心钢丝的粗细和变细节段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和柔软度，中心钢丝越粗，末段锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但柔软性差；中心钢丝越细，末段分解变细越长，导丝支持力、推送力差，但越柔软。近端推送段多采用0.0135″~0.0140″金属材料，材料不同，推送杆的硬度不同。柔软头端设计的导丝因其柔软对血管损伤较小，属于PCI术中常用的导丝，如BMW、Runthrough、StabilizerSupersoft、Rinato等，多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变，由于该类导丝尖端较软通常不能通过慢性闭塞病变。轴心直达弹簧圈帽端的螺旋头设计的导丝改进了导丝的尖端操纵性能，适合扭曲、成角病变和经支架网孔穿入边支的操作。如Travers、Extrasupport、stablizer、ATW系列和Choice系列等。金属轴心多聚酯外包裹及超滑涂层的尖端设计,通过在导丝表面进行涂层减少导丝与血管内膜的摩擦力方法来改善通过能力，使其通过病变时的摩擦力减小，明显增加不同硬度导丝的通过能力，且导丝不易造成血管损伤，也在一定范围内提高了调节能力。该系列导丝尖端为超滑尼龙头，通过力较好，适合钙化、长扭曲闭塞病变。如PT系列、Pilot系列、CrossNT导丝等。另外针对一些特殊的冠脉病变特别是慢性闭塞病变的导丝，根据导丝尖端护套设计不同分为：超滑导丝，如Pilot系列、PT2系列导丝；缠绕型导丝，如CROSSIT系列、Miracle系列及Conquest系列导丝。2.导引导丝的选择导引导丝的选择应当依据冠脉病变的特点及术者的使用经验。对于冠脉普通病变及急性心肌梗死患者应选择既具有良好的支持力,又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝，如BMW、Runthrougn、StablizerSupersoft、Rinato等通用型导引导丝，尤其对于急性心肌梗死患者应避免使用带有亲水涂层的超滑导丝，因为引起闭塞的血栓病变很软，比较容易通过，而使用超滑导丝容易误入不稳定的粥样斑块内造成夹层的形成，导致手术失败。扭曲、成角病变是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端,还应具备良好的血管跟踪性及顺应性,同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变处。可以选用Whisper、Pilot50、StabilizerSupersoft、ATW、Runthrough、Rinato等导丝。对于病变近端呈锐角、需要穿过支架网眼时，建议选用ATW导引导丝，因其一根轴心至帽端的设计改进了导丝的尖端操纵性能即调节能力，适合扭曲成角及经支架网眼穿入边支的操作。冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管,在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护，保护边支血管尽量不要选用带有亲水涂层的导丝。另外当主支血管置入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架置入治疗后，需对吻球囊扩张时,往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的导丝如Pilot系列、Whisper、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力，另外还可以选择非聚合物涂层的导丝如Runthrough、Rinato、ATW等导丝。对于CTO病变常需要选择头端较硬的导丝，部分CTO病变借助微导管或OTW球囊以提高导丝的操控性及导丝通过闭塞段的能力。闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用Pilot系列、PTintermediate等导引导丝，该两种导丝均为亲水涂层导丝，具有很强的通过病变的能力。CTO病变闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用Miracle、Conquest、CrossIT等导丝，该导丝尖端的独特设计使得其具有较强的操纵性，导丝不易进入边支，且进入假腔后再次寻找真腔的能力较强，而对于Whisper、PTintermediate等导引导丝一旦进入假腔，再次寻找进入真腔的成功率则较低。对于短、硬的CTO病变，建议选用Conquest、Conquestpro、Miracl