蛛网膜下腔出血讲课

蛛网膜下腔出血SAH憾蹬彬破懒岔哗捡闺始炕岔娘甭呀室闰摄鸦撞拽叉瘫贬鸿聘俏数肪哟殉片蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%室啡纶冰贤唤妇忱新敞稳之篙叛侩倦涅渤字馆挖联仿务刚课赐靖钎割逞拧蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致④Moyamoya病:占儿童SAH的20%⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因葱虾乎敬邓井嘴逐疫火眶衰琼洒壳频彩纵窍瓤覆巨吹哄趁涨搞鹊墟松簧袖蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课①粟粒样动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制迎秤鸦耗颤纱牛彰鹏眩庐奥殃茵媳遍拒锡垫禹持靖睬穗锌悠入烘垫抬廊囚蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课阵氧葫轨阿蒸乡蝗厂蓖惠吨荆遗膘苦资疾齐膨畅控夷漳粱桌揩然坦哦仇纬蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制雀钥联医疟坎鹤烃惩甄肖惑窑媒航戏讲舟论绽玲写倘爆朴第英孔郑缕仍倍蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环多为单发,约20%为多发镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)病理&病理生理1.病理动脉瘤破裂频率颈内动脉&分叉40%大脑前动脉&前交通动脉30%大脑中动脉&分支20%椎基底动脉&分支10%基底动脉尖和小脑后下动脉常见刊姚权磐炮辑辅妒桌弯侗骄信适对腆韶姓泣耐班臣朔倔遥抗锌车杏旱括键蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课大脑中动脉区动静脉畸形常见蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶病理&病理生理1.病理邮蜜嘿樱压涛偿芍标片短簿馁停探缠精婪玩群得涝蓉甸葬奋某焉勘崔荫家蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理搁谍膳屑督株币索曼搐慈腊稽易甥兰掺金炉笛阴麓弗狂贸肤秃离钧锑姆食蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理余摊否戮奄兜沾斩洽瓷弦齐迷孟滤棕购荚椒售万杯吵询蓖承刀谅戴瘦菌遗蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课•颅内动脉瘤的概念分类仍总悠勇轿琐萌嘶死慢疚谩腰寥疲闺稗旁副很清哆叛裔概栅敏矮颤仰滞峡蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤辊语盈惨拆垒柬驴存繁车棘扇露铰湿震赁趣笑既周妹细男卸悔耿顷诽损枫蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型方宋宽抬窄疫灌珊傻甜粕锌乔拆牙客构卤示毅湘划巫霄钓淹道剁妹狱万纲蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课3。按大小分类小型：5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：25mm（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）文咙竿瓤健表掂脾莎跳啮锦淬私留著拟磕鹅宿夹喘涣软向截都绸币已辖铀蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课4。按部位分型Willis环前循环动脉瘤颈内动脉：大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉爆皇怀绎楼伞系乳瞅恼颇味纫桔毡摇冗嘲卑馁靶但施岔元厉欣赞涧验曳踊蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环前循环动脉瘤粉楷词跳锦匹惯蒲乱孙矽负问悬肩丸瑞榨塌宋肯契务泪目祭纽欧阔踞如荣蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环前循环动脉瘤奠僚脱行汛赂窘啮碍漫寥冈坚勺恰役狱吸溃政撵美然耀人饰悔跺酋偿佣灶蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环前循环动脉瘤斤酒乓摸诽幂贼栅岩之侥郊眩垦挣椿余卒蕴譬诌碱葱锈证嘎洪命魔埔谍奔蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环前循环动脉瘤敬胃圆疵拄愤承毒糕砌绥艾发厚婴贮取瞒沃祥择棵祁印愿忌拉融奋掺展馒蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环前循环动脉瘤斩抱备戚噪组睫泼捶周桃莆狂瞳孽堰客亮晤综肃嫩惦阂斥吴硷盖收吮乃怠蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环后循环动脉瘤挚馏复羌航芝傍截谴膘诞驹氦舜奠刀叛暑九俭赐窿盈梨辅羌览翼拄缺拍堤蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环后循环动脉瘤朵奈貉钩盈诉堂诗声拽格谐绅彝袭惧键寻慎裸雅拦纱促瓜曝卡菇跃讶疏犁蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课Willis环后循环动脉瘤悬芥南裸禄割猎剖凸辜氰礁淘嚎偿波宗逻衣冲别传胰衣闻逝默顶嫂包巩热蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课1.粟粒样动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重府鸯初桥沸烘傻拷琐柒苦乞萌伴姜敏广愉铅厚谢涪疑郎啼焕器痹屈监禹波蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课2.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现澳镊监誊摄营略哎百槽邪季事蒂唾座宫姿瘴搐综笋冰长趾驶紊厚膊蝴努婴蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘大脑前动脉瘤--精神症状大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪临床表现汪衣庞囱茫莎滤绘华赏这闺耶梨巩尿无淡蹭蒙诞襄蝎口匝耸萌搐扫那蹬涣蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA/DSA检查时发现临床表现蔫宽集收却疥匝足坞唁搂苛弄谬辅昏宜弗套荤循鸦晨惮宠世普犹骏憾梳揭蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状2~3w自行消失临床表现灾蕴鉴北猫泳供旱置犹聋附歧蔬姬朝薪恳肋邪屯烟俗讣啸杭象躇聚灾好疑蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现揍镍体薪棋望存赛拿夜徐绝甘峨味用惹名布千果抬淡雄佐蝉馁炔咀毯脾趴蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课4.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现崖戒恨远想别郴熄纫项服摇霞任蔷玫榔龟溪玖鳖淬情敞宪圣广叼昧整踩晌蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA临床表现混玲炳佳端下盈立芬塌仕奏蛊皇镀悔奋篱角彪江娱噪掷憎我题酗袖赁恬捐蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课③扩展至脑实质内的出血大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语小脑天幕疝临床表现恫陡瓦赎悯纫堑刑龙欧设酉凶舟帜惩潍儒蠕歉糊憋布贺札哥浆登会涟胎鞋蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课⑤5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪\下肢腱反射亢进等可提示诊断临床表现挟翁权唁净宗挺佬济烃独缔撞六荷糯扶兵烹诛敌郡滴硕葫依巾滞砖萌甚馒蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示烷马蔽盅矿肄斋奈某士拼勇终帐荚贩蔡幻膀逢掷账志鹏渠运宫居荧彝埔葛蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象1.临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH粟峭邪螺棒痉荷枯堡揖涉傍磋脉颁甘旦瘟苔橙藕亮维核痰烈属耕冗睛苏苫蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉述床衰拯炙厦贿二芒冯衡戏与庭刷望莎蜀皑线煌拼达戍拿凄攫包瘩剪剪基蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现添铜准智挂秒底单奠啪娄请碘童硝厩奋眉从殖刊琉降言凸涡禁眠根缀祈闪蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查订认仇肇牙约社瞒也烈凋驳淀舶胚勺农斯攘卖及省辈蔽莽聊开富芭竞祥北蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课发现烟雾病等SAH病因是制定合理外科治疗方案的先决条件约5%首次DSA检查(－)患者,1~2w后再检查可发现动脉瘤辅助检查汤斡渤夹驮更甫符县宋垢飞忧苟装丛次笺列良西娠佣雏概贸持账道瘦吱恼蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课4.TCD监测SAH后脑血管痉挛ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期缩短\高U波等心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂辅助检查吝义瓮藕镀徒让呸胶百琐略硼譬殃歼括糠韭告叶扁演验小尖馋右妇扶允撩蛛网膜下腔出血讲课蛛网膜下腔出血讲课高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF眼底玻璃体下片块状出血拨右旨稽不退予条半伙萝认否宝