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关注老年糖尿病患者管理北京医院迟家敏老年糖尿病临床特点•大多数为2型糖尿病•患病率高•并发症与合并疾病多•症状多不典型•餐后血糖升高多见•易出现低血糖反应，且症状可不典型•治疗顺应性差•各项指标达标难•我国老年糖尿病包括60岁以后发病或60岁之前确诊而延续到60岁以后的老年人•老年糖尿病的临床特点老年糖尿病患者管理策略代谢相关指标1)减肥2)减压3)降糖4)降压5)调脂6)降凝7)戒烟……瞄准点-靶点摆平面-全面拉直线-平稳目的•预防和减少并发症•提高生活质量•延年益寿策略做监测-调整一代谢控制个体化标准二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊老年糖尿病各指标达标依据•年龄•预期寿命•糖尿病病程•HbA1c水平•重要脏器损害程度•机体功能状态•糖尿病并发症和/或合并症•低血糖发生频率•意愿《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）中国2型糖尿病控制目标指标目标值血糖空腹非空腹HbA1c3.9~7.2mmol/L≤10.0mmol/L7.0%血压130/80mmHgLDL-C未合并冠心病合并冠心病HDL-C男性女性TG2.6mmol/L(100mg/Dl)2.07mmol/L(80mg/dl)1.0mmol/L(40mg/dL)1.3mmol/L(50mg/dl)1.7mmol/L(150mg/dL)体重指数（BMI）24kg/m2尿白蛋白/肌酐比值男女2.5mg/mmol/L(22mg/g)3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率20μg/min（30g/d）主动有氧运动≥150分钟/周中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识HbA1c水平适用人群6.0%①新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病;②降糖治疗无低血糖和体重增加等；③勿需降糖药物干预者；④糖尿病合并妊娠；⑤糖尿病妊娠者6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠7.0%①65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；②≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；③胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠患者≤7.5%已有CVD或CVD极高危患者8.0%≥65岁，预期生存期5~15年9.0%①≥65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；②低血糖高危人群；③执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；④医疗条件太差等（中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病防治指南2010年版）中华内分泌代谢杂志,2011;27:371-374老年糖尿病代谢控制目标•在2型糖尿病控制标准的基础上，血糖允许提高1mmol/L•生活能自理病人–空腹血糖6.7~7.8mmol/L（8.3mmol/）–餐后2h血糖9~11mmol/L（或13.9mmol/L）–HbA1c在7%~8%左右•TG2.0mmol/L，TC5.5mmol/L•血压和体重维持在允许范围目前临床上一般掌握的指标•健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好，HbA1c7.5%•病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，或≥2项日常活动受限，或轻-中度认知功能受损，HbA1c8.0%•非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或≥2项日常活动无法自理，HbA1c8.5%ADA/AGA联合发布老年糖尿病共识（2012年10月25日，(DiabetesCare)老年糖尿病代谢控制目标•无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命10~15年以上，HbA1c7.0%•糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需联合多种药物（包括胰岛素）治疗患者，HbA1c8.0%•已有严重微血管并发症，和/或严重合并疾病，和/或预期寿命5年患者，HbA1c在8%~9.0%左右•更低的HbA1c（8%）只适用于个案美国退伍军人事务部/国防部（2010年）老年糖尿病代谢控制目标•无严重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%•身体虚弱，不能独立生活、已有多系统疾病、需要看护患者，发生低血糖的风险较高，HbA1c在7.6%~8.5%左右欧洲老年糖尿病工作组（2011年）(70岁以上老年糖尿病诊治指南)老年糖尿病代谢控制目标一代谢控制个体化标准二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊多病之秋的老年群体•患有多种疾病–平均3.1种疾病–高龄老年人（80~102岁）患病率92.16%•用药种类繁多–平均用药4.5种–药物易损害脏器–药物之间相互作用–药物导致代谢异常老年糖尿病与心血管疾病•糖尿病是心血管病的独立危险因素•老年及其糖尿病是心血管病多发群体•与非糖尿病相比–冠心病增加2~4倍–脑血管病增加1.4~2.2倍–周围血管病变高10倍•糖尿病患者75%~80%死于心血管病•心血管病是老年糖尿病健康的最大威胁遗传史肥胖缺乏运动血脂异常高龄吸烟高血压老年糖尿病血管并发症危险因素慢性并发症饮食失横精神压力高血凝高血糖高尿酸血症评估老年糖尿病患者合并症•慢性并发症危险因素•脏器功能状态•已患疾病–冠心病–脑血管病–周围血管病变–肾脏病变–精神疾病•诊疗方案可行性与合理性•权衡治疗措施的利弊一代谢控制个体化标准二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊老年糖尿病特殊控管措施1.驾驶五架马车2.减肥3.降糖4.降压5.调脂教育—动力监测—关键用药—必要运动—坚持饮食—基石五驾马车步调一致，才能胜利每1000人·年死亡(95%CI)BMI与死亡风险呈“U”形关系3281615202530354050ProspectiveStudiesCollaboration;Lancet2009男性女性欧美前瞻性57项(n=894576）研究8年随访前5年结果（调整年龄，性别，研究和吸烟）总死亡基线BMI(kg/m2)超重和轻度肥胖与死亡率•研究对象–近100项300万人研究回顾性分析–研究按照BMI分为正常体重、超重和肥胖组•结果显示（与正常体重相比）–总体上肥胖患者死亡风险增加18%–极度肥胖患者死亡率增加29%–轻度超重死亡率下降6%–轻度肥胖者死亡率风险下降5%•研究者强调，体重增加仍增加死亡的风险（JAMA，2013,1）减肥(≠减轻体重，=减少过多脂肪)•减肥目标：达到健康体重（减掉原体重的10%~15%）•减肥速度：6~12个月内减轻体重7%~10%•减肥维持：6个月是减肥平台期，巩固效果•减肥原则：个体化•健康生活方式合理饮食戒烟限酒适度运动心理平衡减肥《维多利亚宣言》选择抗糖尿病药物原则•安全性–低血糖反应–药物对脏器的影响–药物对血糖的影响•有效性–降糖–保护胰岛β细胞功能–减少心血管病危险因素•个体化用药原则•治疗顺应性抗糖尿病药物分类及作用靶点血糖↑食物双胍类③-糖苷酶抑制剂④胰岛素①②GLP-1类似物⑦DPP-4抑制剂GLP-1DPP-4噻唑烷二酮⑥⑤SGLT2抑制剂⑧SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白2；GLP-1=胰高血糖素样肽-1；DPP-4=二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激动剂⑨⑩G蛋白偶联受体40(GPR40)激动剂FFASGLT-2及其抑制剂肾小球近端小管第1段SGLT-2吸收葡萄糖90%10%滤过200g/d葡萄糖入球小动脉出球小动脉肾小管近端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖SGLT-2抑制剂可在肾小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制剂：dapagliflozin（达格列净）、Canagliflozin、ertugliflozin……SGLT作用（2型糖尿病患者这种重吸收有增强趋势）SGLT-2抑制剂XX降压药物选用原则•各种降压药均可用于老年糖尿病并发高血压患者，选用对糖、脂代谢影响小的药物•ARB、ACEI对内脏器官的保护作用首选•需要时加用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或受体阻断剂等•联合用药总数不宜过多（一般三类），否则会产生复杂的药物相互作用•血压控制目标个体化老年糖尿病调脂治疗注意事项•生活方式干预不要过度，否则抵抗力和免疫力降低•相同剂量他汀类多降低老年LDL-C3%~5%，他汀类只需使用半剂量即可获同等疗效•药物应从小剂量开始逐渐增加剂量•使用调脂药物应注意药物之间相互影响或毒、副作用•老年人使用调脂药物要考虑风险与效益关系老年糖尿病调脂选择方案•器官功能良好，调脂药物不需调整剂量•肝、肾功能处于边缘状态但预期寿命较长（一般5年），试用调脂药物基础治疗剂量1/2，随后根据临床症状及随访肝、肾功能，若无异常可逐渐增加药物剂量•组织器官功能不全或衰竭状态、预期寿命较短（5年）、血脂不太高，不使用调脂药物（透析病人除外）老年人联合用药注意事项•使用降压药物（主要是ACEI、利尿剂、ß-受体阻滞剂）时，一般不要合用吲哚美辛或阿司匹林，可能对降压效果产生负面影响•二种以上中枢性抑制药合用可能引起镇静过度、共济失调或神志模糊•西米替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥英钠合用时，可能抑制苯妥英钠的生物转化而使血药浓度增高老年糖尿病与长寿•年龄90岁以上为长寿期•我国几项长寿期老年人疾病调查显示，糖尿病患病率达3.1%~6.7%•现仍有100岁以上长寿老年糖尿病病人健在老年糖尿病患者长寿的秘诀•良好生活习惯•合理的饮食结构•长期坚持适度活动或体育锻炼•心情舒畅，心胸开阔•和谐的生活环境•定期监测各项代谢指标及其控制良好•积极治疗合并疾病•学习有关糖尿病新知识并实践•与医务人员默契配合•医疗费用的保障