8高血压急症及亚急症的诊断和治疗

以往高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。2010年《中国高血压指南》对高血压急症和亚急症(hytertensiveurgenciesandemergencies)做了明确的定义和分类。•2010年中国高血压防治指南高血压急症：是指高血压患者，血压短时间内严重升高(通常BP180／120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。高血压急症（HypertensiveEmergency）注意：血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值（并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎），但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。高血压亚急症（HypertensiveUergency）仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。高血压亚急症通常不需要住院，但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准；区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压急症的治疗原则进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，尽快明确是否为高血压急症。严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同使用短效静脉降压药物，降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状及体征的变化，胸痛是否加重等。起始的降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。高血压急症的降压目标初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24～48h逐步降低血压达到正常水平。急性冠脉综合症或没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，应该降低至收缩压100～110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用，进而降低心率。高血压亚急症的降压目标可在24～48h将血压缓慢降至160/100mmHg；高血压亚急症患者可通过口服降压药控制；初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5～6h，2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压；具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。高血压亚急症的治疗常用的抗高血压药物•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）•β-受体阻滞剂•钙拮抗剂（CCB）•利尿剂•α-受体阻滞剂常用的抗高血压药物口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利25-3002-3依那普利2.5-402贝那普利5-401血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿厄贝沙坦150-3001替米沙坦20-801坎地沙坦4-321氯沙坦25-1001缬沙坦80-1601β受体阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制美托洛尔平片50-1002美托洛尔缓释片47.5-1901阿替洛尔12.5-501-2常用的抗高血压药物口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应钙拮抗剂:二氢吡啶类踝部水肿，头痛，潮红氨氯地平2.5-101硝苯地平10-302-3硝苯地平缓释片10-202硝苯地平控释片30-601左旋氨氯地平1.25-51非洛地平缓释片2.5-101拉西地平4-81尼卡地平40-801非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制维拉帕米40-1202-3地尔硫卓缓释片90-3601-2常用的抗高血压药物口服降压药物每天剂量(mg)分服次数主要不良反应利尿剂:噻嗪类利尿剂血钾、血钠减低，血尿酸高氢氯噻嗪6.25-251吲达帕胺0.625-2.51吲达帕胺缓释片1.51袢利尿剂血钾减低呋塞米20-802保钾利尿剂血钾升高氨苯蝶啶25-1001-2醛固酮拮抗剂血钾升高，男性乳房发育螺内酯20-401-3α–β阻滞剂体位性低血压,支气管痉挛卡维地洛12.5-502拉贝洛尔200-6002合并靶器官损害的高血压急症降压目标疾病种类降压目标主动脉夹层30min内将SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min高血压脑病160~180/100~1l0mmHg，给药开始1h内将DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止脑出血脑血管意外缺血性脑卒中BP应140/90mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位缺血脑梗死一般不积极降压；除非BP220/120mmHg，24h内下降临床上一般15%，DBP120mmHg出血性脑卒中DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，在6~12h内逐渐降压，不大于25%蛛网膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加剧及BP过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成血管痉挛及继发出血急性心力衰竭应在1h内将BP降至正常范围，或者SBP下降10～15%，但应保持≥90mmHg急性冠状动脉综合症SBP下降10%～15%，对ST段抬高的患者溶栓前应将BP控制在160/110mmHg以下子痫DBP降至90~100mmHg围手术期血压升高术前BP应控制在180/110mmHg以下儿茶酚胺危象应在1h内将BP降至正常肾功能不全/肾功能衰竭严格控制BP＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞1g/day）---为高血压的控制策略EICUBP急性升高去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉BP监测急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂硝普钠(nitroprussidesodium)特点硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压急症合并左心衰竭尤为适宜。用法与用量•2550mg溶于5％葡萄糖50ml内静脉泵入，起始0.3ug/kg/min，可逐渐增至5ug/kg/min，最大10ug/kg/min。•立即起效，停药后作用仅维持3～5分钟，停止注射后血压在1～10min内迅速回到治疗前水平。用前配置，避光使用。24小时更换，持续应用不超过72小时，只能用5%GS配置。•静脉泵入时密切监测血压，防止血压下降幅度过大。注意事项•硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期大剂量应用有导致硫氰酸中毒可能，尤其肾功能损害者更易发生，一般在血压稳定后应改口服降压药。不良反应•硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应。硝酸甘油（nitroglycerin）特点•硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低心脏负荷。能引起低血压和反射性心动过速，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜。本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失。用法用量一般剂量为510mg加入5％~10％葡萄糖250~500ml溶液中，起始5~10ug/min，每5~10分钟增加5~10ug/min，可用至100~200ug/min静滴，5分钟起效，停药后作用持续30分钟。副作用副作用少，主要副作用为部分患者感头痛、心动过速、面部潮红等。青光眼禁用，连续使用可产生耐受性。乌拉地尔(压宁定，urapidil)特点该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后α1受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的α２受体阻断作用，阻断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用。起效迅速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改善心功能，治疗充血性心衰，使用于高血压急症、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适用于糖尿病、肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人。用法用量•25mg50mg加入10％250500ml溶液中静脉滴注,亦可10～50mg加入10％葡萄糖2040ml溶液中缓慢静脉推注。后以0.4～2.0mg/min静滴维持，维持降压作用。•15分钟起效，停药后作用持续2～8小时（该药半衰期较长，个别敏感者血压下降显著，可致心脑供血不足，应用慎重）。不良反应•较少，应监测血压，避免血压过度降低。酚妥拉明(phentolamine)特点：为α受体阻滞剂，扩张静脉及小静脉的作用较小动脉强，使肺动脉压和外周血管阻力降低。最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。用法用量：5～10mg加入10％葡萄糖溶液20ml内缓慢静注，1～2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10～20mg酚妥拉明加入5～10％葡萄糖溶液250ml内以每分钟20～30滴速度滴注，作用持续10～30min，维持降压效果。不良反应：由于对抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人可出现心动过速，还可引起容量不足，甚至严重的体位性低血压。但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠状动脉综合征患者。硝苯地平(nifedipine)尼群地平(nitrendipine)特点•两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显；•急性冠脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平，这是由于硝苯地平含服降压太快，降压程度不可预见，可引起严重的并发症。用法用量舌下含服10mg，5分钟后起效，以后10mg，3次/d维持。不良反应轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。尼卡地平(nicardipine)特点：•二氢吡啶类钙拮抗剂，有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉的扩张比外周血管更强1.24:1。心脏抑制作用是硝苯地平的1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。•适用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足的高血压危象患者，连续静滴14天。对急性心功能不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降。用法用量•起始0.5ug/kg/min，可用至6ug/kg/min，口服20～40mg，3/d；5～10分钟起效，停药后维持1～4小时。不良反应•急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄者禁用；极严重心功能低下者慎用。当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用。其它硫酸镁(magnesiumsulfat)•适用于重症妊娠高血压治疗。20％硫酸镁10～20ml溶于10％葡萄糖液中缓慢静脉注射。镇静剂•镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西地泮、苯巴比妥、10%水合氯醛。脱水剂•高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120～250ml静脉注射，6～8小时一次，有心、肾功能不全者应慎用。强心剂、利尿剂•高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。血液透析•恶性高血压肾功能明显受损者，必要时可用血液透析治疗尿毒症。手术治疗•嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相应手术治疗。高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍（脑灌注增多），引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状（暂时性偏瘫、失语、病理反射征象，但影像学无异常）。多见于