湖南省农业机械互助保险理赔实务

湖南省农业机械互助保险理赔实务第一节事故立案一、接报案工作概述县级会员服务站接听报案电话，了解事故机车基本信息、查询事故机车投保及理赔情况、核对承保机车相关信息、记录事故基本信息，记入《湖南省农机安全互助保险事故立案登记表》。同时指导会员釆取施救措施，安排救援服务，通知查勘定损人员现场指导施救及开展损失查勘工作。初步分析保险责任、确认案件类型，并报告市州办事处。二、接报案工作要点（一）事故有下列情形之一的，应提示报案人保护现场并立即报警：1、造成人员死亡、受伤的；2、驾驶人无有效驾驶操作证的；3、碰撞建筑物、公共设施或者其他设施的；4、其他事故车辆无号牌、无检验合格标志、无交强险标志的;5、事故车辆不能自行移动的；6、驾驶人或其他事故车辆驾驶人有饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品嫌疑的；7、事故当事人对事实或者成因有争议的、协商损害赔偿未达成协议的。（二）提示会员提前准备索赔所需单证，告知事故处理程序、理赔处理程序。三、不同类型事故报案受理要点（一）发生碰撞事故的，应告知互保会员先通过交强险进行赔偿处理，然后再由协会赔偿处理（拖拉机超过交强险责任限额的部分，可由协会赔偿）。交通事故责任认定农机“无责”，可由全责方保险公司代赔，无责方不需向协会报案。对于双方或多方互碰，各方都承担事故责任，且仅涉及轻微车损，提示互保会员按《交强险“互碰自赔”处理办法》，各方当事人可向本方保险人报案、索赔。（二）对需要查勘现场的案件应告知互保人不要移动事故机车并在现场等待。如当事人采取自行协商方式处理交通事故，应告知双方在事故现场等待查勘人员；或在规定时间内共同将车开至指定地点估损。（三）发生火灾事故，在接报案时应要求报案人立即拨打“119”通知公安消防部门进行施救，出具火灾起火原因鉴定书。（四）对于明显不属于保险责任范围内的案件，如未投保该险别、出险时间不在保险期间内、出险机车非保险农机的案件等，接报案人员可直接向会员解释原因，不予立案，但要提供必要的应急处理服务。四、其他要求互保农机在省内其他市县出险，由事故发生地会员服务站查勘定损。若事故发生地没有开展安全互助，则由最近的会员服务站或所在市州办事处负责查勘定损。接案人员应在受理报案后立即派发查勘任务。查勘人员应于接受报案后10分钟内主动联系报案人，提前就查勘估损事宜进行沟通。第二节事故查勘定损一、查勘工作概述（一）查勘人员到达现场后，查实受损标的、确定事故原因、事故责任以及事故损失情况，拍摄事故现场照片，照片能准确反映现场概貌、事故机具的号牌号码、行驶证及驾驶操作人员持有的证件等必要因素，绘制事故现场图。告知会员理赔有关手续、理赔所需单证及注意事项和查勘估损结果。（二）填写《湖南省农机安全互助保险事故现场查勘单》，录入互助保险系统，上传事故图片，将查勘情况报会员服务站主任审核。（三）会员服务站主任根据查勘取证情况，判断事故性质是否属于互保责任范围。在互保范围，由定损员对事故进行估损；为除外责任，告之会员拒补理由，出具拒补通知书。二、查勘工作要点（一）查清经过，区分事故责任，核实出险时间、地点、出险原因。对出险时间是否在保险有效期限内进行判断，对接近保险起讫期出险的案件，应特别慎重，认真查实。对于超时报案案件，应仔细核对真实出险时间，查明延时原因，在系统中备注受理原因。结合损失状况、碰撞痕迹、对报案人所陈述的出险经过的合理性、可能性进行分析判断，积极索取证明、收集证据。（二）查勘照片的基本要求查勘照片都要包含以下要素：1、机车或受害方的车架号照片。应保证照片中的位码齐全，不得缺号，号码清晰可辨。如出现所有车架号部位都损毁或者需要更换缸体这两种情况时，还应对发动机号进行拍摄。2、整车拍摄。应45°角拍摄；能反映车型全貌；清晰显示号牌号码；可以看到损失部位。3、反映受损部位及受损程度的局部照片。能清晰反映受损部位的外貌和受损程度；对于损失部位比较隐蔽或较为微小的，还应当针对该部位进行近距离局部拍摄。这部分照片，应遵循从周围环境到事故机车、从整体到受损局部、从外观件到内部零件的顺序进行拍摄。4、行驶证和驾驶证照片，以清晰可辨为准。5、事故责任认定书照片，以清晰可辨为准。三、估损工作概述（一）对属于互保责任范围的事故进行估损，确定损失部位损失程度，估计掼失金额并提出估损意见，查实事故机具是否存在应由第三方承担的赔偿。（二）查勘估损人员应在协会核损人员同意后再通知修车、禁止先向互保会员承诺定损金额或修、换方式，后将估损单提交省协会核损员。事故机具的修理要在安全互助管委会定点的维修企业进行，会员如要求自找修理企业，应当同会员服务站商定修理项目、方式和费用。（三）审查会员提交的事故理赔单证的权威性、真实性。索赔单证包括：1.事故证明原件；2.损害赔偿调解书复印件；3.损害赔偿凭证；4.驾驶证复印件；5.行驶证复印件；6.原始发票或收据；7.施救费用清单及发票；8.人伤医疗费收据；9.人伤医疗诊断证明；10.伤残、死亡证明；11.互保单复印件；12.条款规定的其它材料。（四）填写《湖南省农机安全互助保险农机损失互保事故定损单》、《湖南省农机安全互助保险责任保险事故定损单》和《湖南省农机安全互助保险索赔单证接收回执》，录入互助保险系统，上传单证扫描件，将定损情况报会员服务站主任审核。（五）会员服务站主任审核有误则退回重新查勘定损，无误则上报至省协会损补部核损。四、估损工作要点（一）机车损失险估损要点：1、修理范围仅限于本次事故所造成的损失；2、区分事故损失和机械损失的界限；3、能修复的零配件尽量修复，修理费用超过零部件本身价格50%的可以换件；4、能局部修复的不能扩大到整体修理；5、能更换零配件的坚决不能更换总成件；6、及时掌握和了解当地修理厂的工时定额标准和工时费用水平，根据修理工艺难易程度准确核定修理费用；7、根据报价信息及当地市场信息，准确核定更换零件的休憩，同时应注意价格与零配件质量之间的相关性；8、施救费用确定应坚持“必要、合理”原则，只对保险农机的施救费用负责。施救费用的核定可参照当地政府公布的行业标准核定。涉及两年以上应按责分摊施救费用。施救费用列入查勘费用。（二）责任险受害方财产损失查勘估损要点：1、查勘责任险受害方财产损失时应区分直接或间接的界限，对处罚损失、违章建筑、正常的路面损坏或塌陷、各种间接损失、利润损失应予剔除。2、受害方财产损失金额应根据折旧后的实际价值确定。3、受定方系市政设施，按制造成本和安装费用之和计算赔偿；4、受害方系路产，按道路维修及设施修复费用标准确定相关预算计算赔偿；5、受害方系建筑物，按修复造价预算计算赔偿，对于违章或非法建筑应视情处理；6、受害方系农作物，比照当地农作物的正常单位产量及国家收购价来计算赔偿；7、受害方系牲畜，对未失去使用价值的，应就地治疗，按实际治疗费用计算赔偿；受伤或失去使用价值的，凭区、县兽医院或牲畜交易管理机关的证明和鉴定，折价赔偿；对于无主牲畜，原则不予赔偿；8、受害方其它财产的损失应根据实际价值来确定赔偿金额。（三）根据《湖南省农机安全互助保险条款》的规定，对于互保农机或第三者财产遭受损失后残余部门的坐及处理方式，由县会员服务站与互保会员协商确定。五、非人务案件理赔材料清单理赔环节需提供的材料报案驾驶员《驾驶证》、保险农机《行驶证》和已经获得的事故证明索赔共同单证事故证明：根据不同事故类型提供事故责任认定书或简易事故处理书或当事人自行协商协议书。农机损失案件损失确认书、维修行业专用发票和修理材料清单。财产损失案件损失确认书、购置或修复受损财产的票据、财产损失清单。火灾事故案件相关职能部门出具的火灾原因认定书。自然灾害事故案件相关职能部门出具的气象证明。诉讼或仲裁案件法院判决书或者调解书或仲裁机构的仲裁书。事故证明的主要种类及出具单位：1、道路交通事故认定书由交警部门出具；2、乡村道路、田间事故认定书由农机部门出具；3、火灾事故证明及责任认定书由相关职能部门出具；4、火灾事故证明由相关职能部门出具；5、铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。六、人伤案件理赔材料清单索赔共同单证事故证明：根据不同事故类型提供事故责任认定书或简单事故处理书或当事人自行协商协议书人伤案件医疗费针对门诊治疗，须提供历次就诊的门诊病历书/病情证明/诊断证明和用药处方/清单、检查报告、治疗清单针对住院治疗的，须提供住院证明、转院证明、所有住院费用的“一日清单”医药费、住院费报销凭证误工费诊断证明、误工证明、误工期间收入损失证明、纳税证明护理费护理证明、误工证明、收入损失证明、纳税证明（同误工费）/或者护理人员出具的护理费支付凭证残疾赔偿金残者伤残鉴定书、残者户口簿残疾辅助器具费需要配置残疾辅助器具的证明、配置残疾辅助器具的证明、购买发票死亡赔偿金医学死亡证明/法医验尸报告、户籍注销证明丧葬费同上被抚养人生活费户籍证明和抚养义务人人数证明、丧失劳动能力证明、被抚养人丧失收入证明续医费、康复费后续治疗证明住院伙食补助费、营养费出院证明精神损害抚慰金事故责任认定书、法院判决书交通费交通费报销凭证食宿费不能住院也不能住在家里的原因证明、住宿费报销凭证向第三方支付赔偿费用的过款凭证诉讼或仲裁案件法院判决书或者调解书或仲裁机构的仲裁书七、人伤案件的索赔资料审核（一）医疗证明1、医疗票据必须为正规医疗票据，注意核对医疗发票的真伪性；2、医疗发票应为伤者本人治疗发票，姓名必须与事故认定书一致；3、医疗发票的时间应在创伤治疗有效期间内；4、住院医疗发票需有对应疾病诊断证明，对应的医疗费用明细清单以及住院病历（含长期及临时医嘱）；5、门诊医疗发票需有对应日期的门诊病历记录，医疗发票须出具诊断证明或病历的医疗机构相符；6、依据费用明细清单核对治疗项目是否与保险事故所致创伤相关，并符合《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》要求；7、逐项审核医疗费用清单，确认项目及收费的合理性。（二）误工证明1、误工休息时间证明应由伤者经治医院以有效的医疗证明格式出具；医疗证明的内容需与保险事故所致创伤诊断相符合，因病情特殊需要延长休息时间，需要在该伤者的损失清单中作说明；2、伤者有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算；伤者无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；伤者不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照当地相同或者相近行业标准计算；3、事故当事人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。（三）护理证明1、护理证明应由伤者经治医院或司法鉴定机构提供；2、护理人员原则上为一人，医疗机构或者复写机构有明确意见的，护理人数亦须与伤者病情对护理的依赖性相符，每天护理人数最多不超过2人；3、护理人员有固定收入者，护理费的计算标准参照“误工费”的要求；护理人吊装我固定收入者，护理费的计算标准参照当地同行业护理人员的标准计算。（四）死亡证明死亡证明应由死者抢救治疗的医疗机构、尸体检验鉴定部门法医出具，或其它司法部门出具的有效死亡证明。（五）抚养证明1、抚养证明应是国家行政机关出具的有效证明；2、被抚养人应是事故当事人依法应当承担抚养义务的人（未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属）；3、注意抚养义务及抚养比例的审核；4、因疾病丧失劳动能力的成年人，应提供医疗机构或劳动力鉴定机构出具的有效鉴定书；5、被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额（或者农村居民人均年生活消费支出额）。（六）伤残证明1、伤残评定等级及伤情描述应与伤者实际受伤情况相符；2、注意伤残评定时机、评定机构及评定人资格的审核。（七）残疾辅助器具证明1、残疾辅助器具证明应由适合的辅助器具配制机构出具；2、残疾辅助器具费按照普通器具的合理费用标准计算。第三节核损一、核损工作概述省协会核损人对案件进行全面、系统的审核，对问题案件进行指导，保证案件质量，是风险的最后把关。在互助保险系统中填写《湖南省农机安全互助保险事故补偿计算书》，审核事故查勘定损情况，确定最终核损金额，计算核赔金额，并将核赔结果报至省协会秘书长审批。二、核损工作要求（一）审核单证1、确认互保会员提供的单证、