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河南省道路运输企业安全生产评价申请（复查）表（企业用表）企业名称（盖章）地址邮编经营许可证号工商登记号企业性质经营范围法人代表安全负责人联系人联系电话从业人员企业规模企业概况自评得分申请等级运管机构依据《河南省道路运输企业安全生产评价标准》自行进行评价（自评报告和自评表附后）现申请对本企业进行评价（复查）。主要负责人签字：年月日
