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HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生婴儿的iPMTCT干预措施第7章中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训教材2012年5月本章设计用时：8小时目的本章培训结束后，学员应能：•掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇的iPMTCT干预措施•掌握暴露婴儿的iPMTCT干预措施•掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生儿童的随访服务2•第7章第1节：预防HIV母婴传播干预措施•第7章第2节：预防梅毒母婴传播干预措施•第7章第3节：预防HBV母婴传播干预措施3预防梅毒母婴传播干预措施第七章第二节4目的本节培训结束后，学员应能：•掌握梅毒感染孕产妇的治疗•熟悉可能的梅毒治疗并发症•熟悉梅毒暴露婴儿的管理•掌握先天梅毒诊断方法•熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗5方法活动教学方法活动名称幻灯片时间（分）1快速反应妊娠合并梅毒的管理139-143202快速反应梅毒治疗145-153203讲座先天梅毒的诊断156-158154讲座先天梅毒的治疗160-162155案例分析梅毒暴露婴儿的管理无幻灯片406快速反应梅毒感染孕产妇的随访166-170157讲座梅毒暴露婴儿的随访172-175158总结要点177106梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防母婴传播干预措施第一部分7回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施产前保健（见第四章）所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询（见第五章和第六章）所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测如果必要，在孕晚期重复检测1次青霉素治疗尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗孕晚期再次治疗安全住院分娩确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗产后保健和随访根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测8一、妊娠合并梅毒的管理快速反应9梅毒综合保健服务包梅毒综合保健服务包包括：•尽早进行梅毒诊断•及时、恰当地进行抗梅毒治疗•提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性的健康教育•鼓励使用安全套，提供安全套•配偶/性伴转诊及治疗•评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因，根据危险行为情况进行咨询和指导•安排随访体检和检测10孕期筛查和治疗梅毒•所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，及时报告检测结果（如果需要，可在孕晚期再次检测）•立即对所有血清学阳性孕产妇进行治疗•再次感染的预防–对血清学阳性孕产妇的所有性伴侣进行治疗–提供健康教育和咨询，促进安全套的使用和配偶/性伴治疗–对所有孕产妇同时进行HIV和其他性传播疾病检测，提供咨询和相应的治疗11梅毒检测结果的解读RPR结果TPPA结果建议RPR+TPPA-RPR假阳性–考虑其他原因*RPR+TPPA+活动性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠12妊娠梅毒诊断1.病史、症状和体征2.体检3.实验室检测—筛查和确认检测。注意：如果梅毒感染时间不足2–3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）13妊娠合并梅毒的管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期孕中期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔4周孕晚期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔2周产时阳性立即治疗——14二、梅毒治疗快速检测15梅毒治疗•所有分期的梅毒均可注射青霉素G进行治疗•准备：–苄星青霉素G–普鲁卡因青霉素G•根据疾病分期和临床表现确定剂量和疗程•充分的青霉素治疗可在24–48小时内16孕期梅毒治疗•孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。•青霉素可起到以下作用：–预防梅毒感染胎儿–治疗胎儿的感染•孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案17梅毒感染孕产妇何时进行梅毒治疗？•获得梅毒血清学阳性结果后，于孕期尽早开始治疗•孕晚期再次治疗•若孕期较晚确诊梅毒感染，仍应给予2个疗程的治疗：–如果可能，两个疗程间隔应超过4周；或至少超过2周。•如果产时才确诊梅毒感染，则立即开始治疗18吉海反应吉海反应•是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛•通常发生于治疗开始后的24小时内•孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见•可引起早产或胎儿宫内窘迫•无特殊处理，给予退热药和补液19青霉素过敏性休克很低比例的孕产妇可对青霉素产生I型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物20青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗处理办法：•头孢曲松•红霉素•脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素21HIV感染病人的梅毒治疗•与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案•HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现–神经症状–治疗失败•治疗后必须密切随访22妊娠合并梅毒治疗药物方案药物剂量和用法给药途径疗程苄星青霉素240万IU每周1次肌肉注射3周1-2普鲁卡因青霉素80万IU每日1次肌肉注射15天水剂青霉素300–400万IU每4小时1次静脉滴注10-14天3头孢曲松1g每日1次静脉滴注或注射10天红霉素500mg每日4次口服15天1一期或二期梅毒，2晚期潜伏梅毒或三期梅毒，3神经梅毒23治疗性流产的指征如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠24梅毒暴露婴儿的综合预防母婴传播干预措施第二部分25三、先天梅毒的诊断讲座26梅毒暴露婴儿的管理•计划住院分娩•对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体检，检查是否有先天梅毒表现•进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验室化验检查•需要时给予预防治疗，或者对先天梅毒婴儿进行规范治疗•提供恰当的随访•确诊先天梅毒，进行病例报告27先天梅毒的诊断先天梅毒诊断标准梅毒暴露婴儿符合下述任一点：1.暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性2.梅毒螺旋体IgM抗体阳性3.RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍4.随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升5.满18月龄，TPPA检测阳性28先天梅毒早期临床表现50%病例出生时可没有任何症状最常见的临床表现包括：•肝脾肿大（33–100%）•X线显示骨改变（75–100%）•水疱型皮疹（40%）•发热（16%）•出生低体重（10–40%）•出血（10%）•关节肿胀、异常面容、水肿、腹胀、苍白、呼吸窘迫以及假性麻痹29四、先天梅毒的治疗讲座30先天梅毒的治疗水剂青霉素G10–15万单位/kg/日5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日或普鲁卡因青霉素G5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日或苄星青霉素G（仅在脑脊液正常时应用）5万单位/kg，肌内注射1次通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗31梅毒暴露婴儿预防性治疗指征下述情况下，应予婴儿预防性治疗：1.母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没有接受过治疗的记录2.母亲应用非青霉素方案治疗3.母亲分娩前4周内才开始进行梅毒治疗4.婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍预防性治疗应于出生后尽快开始32梅毒暴露婴儿的预防性治疗苄星青霉素G•5万单位/kg（最多不超过成人剂量240万单位），肌内注射，1次；•分两剂，双臀肌内注射33五、梅毒暴露婴儿的管理病例分析34梅毒感染母亲及所生婴儿的随访第三部分35六、梅毒感染母亲的随访快速反应36梅毒感染母亲的随访对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：•治疗失败•再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：•症状体征持续未消除或再次出现•非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍•治疗后6–12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次37梅毒感染孕产妇的随访•将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的•孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）–孕28–32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗–分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线38梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准•青霉素治疗•正确的剂量•正确的疗程•完成两个疗程的治疗注意：治疗应于分娩前30日前完成39梅毒感染孕产妇产后梅毒随访•分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：–每3个月1次，持续1年–此后每6个月1次，持续3年•如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测–于产后3个月进行1次–之后每6个月1次，直到结果为阴性–之后每年1次，持续3年•确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗40梅毒和HIV共同感染孕产妇的随访随访：HIV和梅毒共同感染孕产妇，应于梅毒治疗后3、6、9、12和24个月，分别进行临床评估和血清学检测，确定是否治疗失败•治疗失败的标准与未同时感染HIV的病人一致•与未感染HIV病人的管理标准一致•进行脑脊液检测和再次治疗再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，每周1次，共3次41七、梅毒暴露婴儿的随访讲座42梅毒暴露婴儿的随访（1）所有梅毒暴露婴儿都需要密切随访、体检，同时：•每3个月进行1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验•直到检测结果转为阴性或滴度下降超过4倍如果婴儿：•未感染（阳性结果是母体IgG抗体进入婴儿体内所致）•感染，但经过规范、充分治疗则非梅毒螺旋体抗原血清学试验抗体滴度应在出生后3个月时下降，出生后6个月时转为阴性如果满18月龄时，非梅毒螺旋体抗原血清学检测结果：•阴性，则不需要继续评估或治疗•仍然阳性，婴儿应再次进行全面的先天梅毒评估和规范治疗43梅毒暴露婴儿的随访（2）梅毒螺旋体抗原血清学试验•由于即使治疗有效也将持续为阳性，所以不能用于评估治疗反应•母体进入婴儿体内的抗体可持续至婴儿出生后15个月注意：满18月龄梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可诊断先天梅毒先天梅毒治疗儿童新生儿期后的随访要求与新生儿期一致44梅毒暴露婴儿的随访（3）出生时接受预防性治疗婴儿的随访检测：每3个月进行一次RPR/TRUST检测•如果连续两次检测结果阴性，排除先天梅毒，停止随访•如果出生后6个月时检测结果仍阳性，但滴度较低，则每3个月进行一次TPPA检测•如果TPPA结果阴性，排除先天梅毒，停止随访•如果满18月龄时TPPA仍持续阳性，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告•RPR检测结果阳性，滴度不下降或反而上升，合并有临床症状，确诊先天梅毒，规范治疗，并进行病例报告45梅毒暴露婴儿的随访（4）•任何出生时或之后确诊先天梅毒、接受规范治疗的婴儿–根据临床情况，进行随访–如果需要，转介至其他服务–进行病例报告46七、要点总结47要点梅毒：•预防梅毒母婴传播综合干预服务包包括：–孕产妇尽早诊断，并规范、全程治疗–配偶/伴侣随访和治疗，减少危险行为的健康教育•梅毒暴露婴儿出生后需密切随访和处理。先天梅毒诊断要根据母亲的治疗史、婴儿的临床表现和实验室检查结果•梅毒暴露儿，如果没有疾病活动征象、根据标准进行预防治疗；如果确诊先天梅毒，需进行规范治疗48预防乙肝母婴传播综合干预措施第七章第三节49目的本节培训结束后，学员应能：•熟悉HBV感染孕产妇的管理•掌握HBV暴露婴儿出生后的管理步骤及服务内容50方法活动教学方法活动名称幻灯片时间（分）1复习回顾HBV感染孕产妇18452讲座HBV暴露婴儿的管理187-188103复习回顾HBV感染孕产妇及所生儿童的随访191-193104总结要点195551HBV感染孕产妇及配偶/性伴预防母婴传播综合干预措施第