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病例一患者，男性，40岁，呕吐、腹泻，伴发热、口渴、尿少，4天入院。体格检查：体温38.2℃（偏高），血压110/80mmHg，汗少，皮肤黏膜干燥。实验室检查：血Na+155mmol/L（偏高），血浆渗透压320mmol/L（偏高），尿比重＞1.020(N:1.001-1.035)，其余化验检查基本正常。立即给予静脉滴注5％葡萄糖溶液2500ml/天和抗生素等。2天后，除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低（低渗性脱水的临床表现），头晕（脑血供不足），厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失（低钾血症的临床表现），浅表静脉萎陷（低血容量），脉搏110次/分（偏高），血压72/50mmHg（下降），血Na+120mmol/L（偏低），血浆渗透压255mmol/L（明显下降），血K+3.0mmol/L（偏低），尿比重＜1.01（N:1.001-1.035)，尿钠8mmol/L(N：20-40mmol/L)（明显偏低）。注：钠离子浓度的正常范围：135~150mmol/L血钾正常浓度：3.5~5.5mmol/L人体血浆渗透压正常范围：290~310mmol/L脉搏正常范围：60～100次/分思考题：一、患者在治疗前和治疗后发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？治疗前：呕吐，腹泻导致等渗或含钠量低的消化液丢失，发热，体温偏高，通过皮肤、呼吸道黏膜丢失水分增多，口渴，皮肤粘膜干燥等说明患者机体缺水，实验室检查发现患者血清钠离子浓度为155mmol/l150mmol/l,且血浆渗透压=320mmol/l310mmol/l，因而为高渗性脱水。治疗后：（1）血清钠离子浓度=120mmol/l135mmol/l,且血浆渗透压=255mmol/l290mmol/l。且从患者的体征：眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无口渴感（这是因为此时血浆渗透压降低，机体虽缺水却不思饮，难以自觉口服补充液体）等特征且有血压明显的降低等综合判断此时患者为低渗性脱水。（2）低钾血症（血钾浓度低于3.5mmol/L）。患者头晕，厌食，肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，正是低钾血症的临床表现。二、你对入院当天的治疗方案有何意见？立即静脉滴注5%的葡萄糖溶液2500ml确实可以给患者补充足量的水分以纠正其高渗性脱水的状态，但应当注意到2500ml的葡萄糖溶液是一个比较大的量，且输入过多不含电解质的葡萄糖溶液可能会有水中毒的危险，在这期间应时刻关注患者的临床表现并定期进行实验室检观察其血钠浓度，如有需要，应适当减少静脉滴注5%葡萄糖溶液的量并适当补充钠盐。病例二女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重（慢支），伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突然烦躁不安，神志不清，呼吸急促，紫绀（缺氧），颜面及下肢水肿（水肿），收住入院。入院检查：T36.5℃，P90次/分，R24次/分（偏快），BP110/90mmHg。颈静脉怒张（静脉曲张，静脉回流受阻），肝颈返流征(+)（提示右心衰）,桶状胸（肺气肿），两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小（提示肺气肿），听诊早博5-6次/分，肝肋下三指(正常情况下无法触摸，肝肿大或肝性病变，肝淤血，蛋白质合成降低，血浆胶体渗透压下降)，下肢凹陷性水肿，胸片显示两肺纹理增多。实验室检查：K+2.8mmol/L（偏低），Na+120mmol/L（偏低），Cl-80mmol/L（偏低），PaO239.6mmHg（偏低）,PaCO271.1mmHg（偏高），[HCO3-]33mmol/L（偏高）,BE+2.6mmol/L（正常）,PH7.26（偏酸）。注：钠离子浓度的正常范围：135~150mmol/L血钾正常浓度：3.5~5.5mmol/L氯正常浓度：:95~~105mmol/L氧分压正常值是：80-100mmHg二氧化碳分压正常值为：35-45mmHg[HCO3-]的正常范围：22~27mmol/LPH正常值7.35~7.45BE正常值范围（-3.0~+3.0），代谢性碱中毒时，BE正值增加；代谢性酸中毒时，BE负值增加，不受呼吸因素的影响。肝颈返流征：按压肝区30s~60s时,颈外静脉充盈水平升高，称肝颈静脉回流征阳性，主要见于右心衰，压迫肝脏致右心回流血量增加，但因右心房淤血或右心室舒张受限，血液不能正常流入右心而致颈静脉充盈。思考题：一、试分析患全身性水肿的发病机制。慢性支气管炎-阻塞性肺气肿-慢性肺心病-右心衰竭-心性水肿。（1）十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重，伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急，从这些临床症状可得出，该患者有慢性支气管炎，进而转变为阻塞性肺气肿。（2）经检查发现患者桶状胸，两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小，颈静脉怒张等可看出该患者患有阻塞性肺气肿。（3）上述导致肺血管炎症，血管腔增厚，狭窄，纤维化，使得肺血管阻力增加；肺泡内压升高，压迫肺泡壁毛细血管，使其狭窄或闭塞，引起肺动脉高压。右心代偿，代偿多年转为失代偿，即右心衰竭。（4）—a.血液在心脏滞留，有效循环血量降低，流经肾血管的血流量也相应降低，引起肾素—血管紧张素系统兴奋，使得入球小动脉收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率降低，导致钠水潴留；b.有效循环血量降低，使得肾血管灌注压下降，可刺激入球小动脉壁的牵张感受器，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促使远曲小管对钠、水的重吸收，进而引起钠水潴留；c.有效循环血量降低，左心房和胸腔大血管的容量感受器所受的刺激减弱，反身性引起ADH分泌增加，促进肾小管和集合管对水的重吸收，进而引起钠水潴留。当有效循环血量降低，心房的牵张感受器兴奋性降低，致使ANP分泌减少，近曲小管对钠水的重吸收增加，从而导致或促进水肿的发生。肝肋下三指表明正常情况下无法触摸，肝淤血性肿大，蛋白质合成降低，血浆胶体渗透压下降；因为右心衰竭，有效循环血量降低，流经毛细血管流量减少，毛细血管流体静压增高；又因为右心衰竭，静脉回流受阻，静脉压升高导致淋巴回流受阻；综合上述三种因素得出血管内外液体交换平衡失调，全身水肿。二、该患者发生了何种酸碱紊乱？患者为慢性原发性呼吸性酸中毒解答：（1）pH=7.267.35,初步判断患者为酸中毒（2）HCO3-偏高，PaCO2偏高--同向变化（3）由第一题分析知患者患有慢性阻塞性肺疾病，呼气比吸气更困难，CO2排出障碍，且实验室检查二氧化碳分压为71.1mmHg40mmHg，PaCO2原发性增高,故为慢性呼吸性酸中毒（4）根据慢性呼酸的代偿公式，碳酸氢根的增加量的范围为7.885-13.885mmol/l,HCO3-应在31.885~37.885范围内，该患者HCO3-=33mmol/L,在代偿范围，综合BE值，因此为单纯型慢性呼吸性酸中毒。（5）AG=[Na+]-([HCO3-]+[Cl-])=120-33-80=716mmol/l三、该患者存在哪些病理生理过程？①慢性原发性呼吸性酸中毒②血清钾离子=2.8mmol/l3.5mmol/l，故患有低钾血症③血清氯离子浓度=80mmol/l远远低于正常值，故患有低氯血症④肺动脉高压⑤肝功能不全⑥慢性肺源性心脏病⑦缺氧低蛋白血症应激