输尿管结石病人的护理--

输尿管结石病人的护理基本资料•1床，琚泽平，男，67岁，已婚，退休人员•主诉:体检发现左侧输尿管结石伴左肾积水十天余•入院体格检查:一般情况P:62次/分R:18次/分BP:135/65mmHg体重:50.5Kg意识清楚，自主体位，面容安详现病史•患者十天前于桐城市人民医院体检时发现左侧输尿管结石伴左肾积水，当地医院建议上级医院手术治疗，后患者就诊安医附院行泌尿系彩超检查提示:“左侧输尿管结石伴左肾重度积水”收治，病程中患者饮食睡眠可，大小便正常，近期体重未见明显变化。既往史•患者平素身体健康，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病病史，否认手术史，外伤史，输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。辅助检查•2017.10.25桐城市人民医院泌尿系彩超:左肾中度积水，左侧输尿管上段结石，前列腺增生伴炎症并结石。肾功能提示:肌酐156.2μmmol/L，10.28安医大一附院泌尿系彩超，左侧输尿管结石伴左肾重度积水，右肾结晶。手术方式•2017.10.31在左腰部于全麻下行后腹腔镜下左输尿管切开取石术。术后患者意识清楚，生命体征平稳。置引流管及腹膜后引流管各一根。切口无渗血，敷料干燥。相关知识•概述:输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石约占2～6%。临床多见于青壮年，20～40岁发病率最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，约占50～60%。输尿管结石之上尿流均能引起梗阻和扩张积水，并危及患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。相关知识•病因及发病机制•1.流行病学因素：年龄、性别、种族、职业、地理环境和气候、饮食和营养、水分摄入、代谢和遗传等因素均可影响尿路结石的形成。•2.尿液因素①形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加；②尿ph改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成；③尿中抑制晶体形成物质不足：如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、某些微量元素等减少；④尿液浓缩。•3.泌尿系局部因素尿液淤滞、尿路感染和尿路异物。相关知识•临床表现•1.症状•⑴疼痛:肾结石可引起肾区疼痛，肾盂内大结石及肾盏结石，可无明显病状，活动后可出现上腹或腰部钝痛。结石活动和刺激引起输尿管平滑肌痉挛或输尿管完全性梗阻时，可出现肾绞痛。典型肾绞痛表现为突发性刀割样阵发性绞痛，剧烈难忍，位于腰部或上腹部，沿输尿管向下腹部、会阴部和大腿内侧放射，病人常坐卧不安、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉搏细速、血压下降，甚至休克。疼痛持续数分钟及数小时不等。相关知识•临床表现•⑵血尿:病人活动或肾绞痛后，出现血尿，以镜下血尿多见。有些病人活动后出现镜下血尿是其唯一的临床表现。•⑶膀胱刺激症：当结石合并感染或结石位于输尿管膀胱壁段时，可出现膀胱刺激征。•⑷其他症状：结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热等全身症状。双侧上尿路完全性梗阻时可导致无尿，出现尿毒症。•2.体征：肾结石病人肾区可有叩击痛。结石引起严重的肾积水时，可触到增大的肾脏。相关知识•辅助检查•1.实验室检查①尿常规检查：可有镜下血尿，有时可见较多的白细胞或结晶；②酌情测定尿肾功能，血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸和蛋白以及24小时的尿钙、尿磷、肌酐、草酸等，必要时作钙负荷试验及尿细菌培养。•2.影像学检查①X线检查:泌尿系平片可发现95%以上的结石；②B超检查：能发现平片不能显示的小结石和透x线结石，还能显示肾结构改变和肾积水等；③排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变，有无引起结石的局部因素；④逆行肾盂造影：仅适用于其他方法不能确诊时；⑤肾图：可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。•3.输尿管肾镜检查适用于其他方法不能确诊或同时进行治疗时。相关知识•心理-社会状况•了解病人和家属对结石造成的危害、治疗方法、康复知识、并发症的认知程度和心理承受能力，以及家庭经济承受能力。相关知识•处理原则•根据结石的大小、数目、位置、肾功能和全身情况制定治疗方案。•1.病因治疗如为甲状旁腺功能亢进（主要是甲状旁腺瘤）引起者，可切除腺瘤；如因尿路梗阻引起者，可解除梗阻。相关知识•处理原则•2非手术治疗结石小于0.6cm，无尿路梗阻和感染者，可先采用非手术治疗。•⑴饮食疗法:①水化疗法:每天饮水量2500~4000毫升，保持每日尿量在2000毫升以上，大量的饮水可促进较小结石自行排出，降低成石物质的尿饱和，并阻止结石继续生长，减少尿路感染的机会。②食物疗法：含钙结石者应低钙低蛋白［蛋白≤1g/（kg·d）］、低钠［氯化钠≤5g/d］饮食，同时应限制摄入含草酸多的食物，如菠菜、甜菜、麦麸、茶和各种坚果等；尿酸结石者应低嘌呤饮食，忌食动物内脏，甚至各种肉类和鱼虾等富含嘌呤的高蛋白食物；胱氨酸结石应限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麦。相关知识•处理原则•⑵药物治疗①解痉止痛；②防治感染；③调节尿pH；④中西医结合疗法；⑤应用影响代谢的药物。•⑶体外冲击波碎石（ESWL）：在x线、B超定位下，将冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，然后随尿流排出。适用于肾、输尿管上段结石病人，病人无ESWL禁忌者。处理原则•3.手术治疗•⑴内镜取石或碎石术：①输尿管肾镜取石或碎石术；②经皮肾镜取石或碎石术；③腹腔镜输尿管取石。•⑵开放手术：包括尿管切开取石术、肾盂切开、肾窦内肾盂切开取石术、肾部分切除术和肾切除术。常见护理诊断•1.急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。•2.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。•3.潜在并发症：感染、“石街”形成。护理目标•1.病人自述疼痛减轻，舒适感增强。•2.病人能复述尿石症的预防知识，并采取有利于结石预防的生活方式。•3.病人的并发症得到有效的预防，或并发症得到及时发现和处理。护理措施•（一）非手术治疗病人的护理•1.病情观察每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，观察尿液内是否有结石排出。•2.防治感染尿白细胞增多者，口服抗生素；体温高、血白细胞计数增多时，予以输液和应用敏感的抗生素，控制感染。•3.肾绞痛的护理发作期病人卧床休息，遵医嘱立即应用药物止痛，病情较重者于输液治疗。•4促进排石鼓励病人大量饮水，多活动，促进排石。•5.心理护理向病人及家属详细讲解疾病的防治知识，告诉病人坚持治疗的重要性，增强病人治疗的信心。护理措施•（二）体外冲击波碎石病人的护理•①心理护理：解释碎石术的原理、术中注意的事项及术后可能遇到的问题，以消除病人的顾虑，取得合作。•②肠道准备：术前3日禁食豆制品、鸡蛋等，以避免肠胀气，术日晨禁饮食。•③术中观察：包括精神状态、脉搏、血压等情况。•④术后观察：包括初次排尿的时间、排尿的间隔时间及排尿通畅情况;尿液的性状、尿量及排石情况;有无肾绞痛、血尿及尿路梗阻等并发症。•⑤促进碎石排出：鼓励多饮水，适当增加活动量。护理措施•（三）肾、肾盂、输尿管切开取石术病人的护理•①手术前：遵医嘱给抗生素，鼓励多饮水。•②手术后：取患侧卧位，肾实质切开者，术后绝对卧床2周，以防继发出血;观察有无出血、漏尿情况;保持各引流管通畅，有肾盂造瘘者，按肾盂造瘘护理;输尿管内支架引流管，必须确切固定，并观察引流尿液的性状和量;鼓励多饮水，每日2500～3000ML，遵医嘱给予调节尿液酸碱性药物，预防结石复发。护理措施•（四）引流管的护理•1．妥善固定尿管，避折叠受压，保持通畅，向病人说明留置尿管的目的。•2．尿管接上无菌尿袋，并妥善固定于床旁，保持外接引流袋低于膀胱水平，每周更换尿袋２次。•3．勤巡视病人，了解引流情况，保持尿管通畅。•4．长期留置尿管者，按医嘱行膀胱冲洗，注意观察冲出液的性质，根据医嘱记录尿量。•5．留置尿管期间每日进行会阴护理２次，保持外阴及尿道外口清洁。护理措施•（五）双“J”管护理•1.避免腹压增高引起管路脱落或移位，严防感冒，避免用力排便，保持大便通畅。•2.避免过度体力劳动，避免下蹲或突然站立。出现少量血尿，休息片刻即可缓解，若出现大量血尿，应及时通知医生。•3.多吃蔬菜，多饮水，避免大便干燥引起便秘。•4.定期排空膀胱，不要憋尿，避免尿潴留，减少膀胱尿液返流。应采取头高足低位，防止尿液反流，引起逆行感染。留置导管期间不可夹管。健康指导•1.知识宣教告知病人尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。•2.饮食指导告诫病人大量饮水增加尿量和调节饮食可预防结石，①含钙结石病人：宜食用含纤维丰富的食物，限制牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物；限制浓茶，菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高的食物；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪，②尿酸结石病人：忌食动物内脏，甚至各种肉类和鱼虾等富含嘌呤的高蛋白食物。③胱氨酸结石病人：你限制含蛋氨酸的食物，如蛋、奶、肉、花生和小麦。健康指导•3.用药指导告知病人应用影响代谢的药物，碱化或酸化尿液可预防结石复发。如：①维生素B6，有助减少料中草酸含量；②氧化镁，可增加尿中草酸溶解度；③枸橼酸钾，碳酸氢钠，可是尿pH保持在6.5～7以上，预防尿酸和胱氨酸结石；④别嘌醇：可减少尿酸形成，对含钙结石有抑制作用；⑤氯化氨：使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。健康指导•4.特殊性指导告知病人伴甲状旁腺功能亢进者必须摘除腺瘤或增生组织，长期卧床者必须进行适当功能锻炼，以防止骨脱钙减少尿钙排出。•5.复查指导治疗后定期进行尿液化验、x线或B超检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。