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输尿管结石的护理肛肠科陈美丽一、概述肾结石多发生在青壮年，左右侧发病率相似，双侧占10%。输尿管结石90%以上来自于肾脏，双侧输尿管结石占5%。输尿管有三个生理狭窄，第一个狭窄位于肾盂，输尿管交界处（输尿管起始部）；第二个狭窄在输尿管越过髂血管处（小骨盆入口处）；第三个狭窄在输尿管，膀胱交界处（膀胱入口处）结石易滞留或嵌顿在三个狭窄部。输尿管内径特点自上而下由粗变细，故输尿管下1/3处是最常见发生结石的部位。输尿管三个生理狭窄输尿管起始部小骨盆入口处膀胱入口处二、护理评估（1）健康史A·患者对上尿路结石形成原因的认识程度。B·患者血尿、疼痛的发生是否与活动有关，有无肾绞痛的表现；评估血尿的量及严重程度。C·患者的全身情况，有无尿路感染的表现，有无出血性疾病，实验室检查及重要脏器功能尤其是肾功能检查结果。以了解患者对手术等治疗方法的承受能力，选择改善患者全身情况的措施。D·患者及家属对手术的心理反应，拟行手术术式，术后患者恢复情况。E·患者有无损伤性并发症的迹象。F·患者及家属是否得到关于上尿路结石形成原因及预防结石复发的健康指导。二、护理评估(2）临床表现肾和输尿管结石临床表现个体差异很大，症状是由结石本身所产生的局部刺激、梗阻、继发感染和肾功能障碍所引起，症状的严重程度与结石的部位、数目、大小、活动情况、有无并发症及其程度有关，最常见的症状是疼痛和血尿。二、护理评估1·疼痛肾绞痛是上尿路结石最常见的表现，肾绞痛的原因可能有两个:一个是肾或输尿管结石突然阻塞肾盂或输尿管引起梗阻上方尿路扩张，刺激疼痛感受器引起疼痛；另一个是结石对输尿管或肾盂壁的局部刺激，引起输尿管和肾盂平滑肌痉挛或疼痛介质的释放。表现为痉挛样疼痛，剧烈难忍，呈阵法性，发作时病人辗转不安、面色苍白、全身冷汗，常伴有恶心、呕吐、和腹胀，疼痛部位和放射的范围与结石的位置有关，肾或输尿管上段结石，疼痛位于腰或上腹部，并沿输尿管走行方向，放射至同侧睾丸或阴唇和大腿内侧，输尿管中段结石，疼痛放射至中下腹，输尿管末端结石，常伴有膀胱刺激症状。疼痛时血压下降、脉搏细数。腹肌紧张，结石部位有深压痛。疼痛可以自行缓解，缓解后病人常很疲倦，并伴有多尿。肾绞痛见于约40%的肾结石病人以及60%左右的输尿管结石病人。二、护理评估A,一侧肾区绞痛或钝痛：较小、易活动的结石常表现为肾绞痛，较大结石摩擦、压迫或引起肾积水的表现为肾钝痛。B、剧烈肾绞痛；当结石嵌顿在肾盂与输尿管交界处，造成急性梗阻，引起肾盂、输尿管平滑肌强烈蠕动或痉挛，可发生剧烈肾绞痛。C、典型的肾绞痛；为突发的阵发性剧痛，从腰部开始，沿输尿管向下放射至下腹、外阴、大腿内侧，病人表现出辗转不安、面色苍白、冷汗、恶心、呕吐等。二、护理评估2、血尿血尿是肾和输尿管结石的另一个常见症状，可以是肉眼血尿或镜下血尿，约80%的上尿路结石病人有血尿，其中2/3是镜下血尿，1/3是肉眼血尿，由结石直接损伤肾或输尿管黏膜所致。多见于疼痛发作或活动后。疼痛和血尿相继出现是肾和输尿管结石的特点，多为镜下血尿，损伤重时有肉眼血尿。肾绞痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。二、护理评估3、上尿路结石伴感染急性或慢性感染有腰痛、发热、寒战和脓尿，尿常规检查尿中白细胞增多。4、无尿无尿比较少见，原因可能有以下几种情况；双侧上尿路完全梗阻；孤立肾上尿路完全梗阻；一侧肾无功能，另一侧上尿路完全梗阻；一侧上尿路完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭。出现无尿一般在一周以内积极处理，肾功能可以恢复。5、肾功能不全症状双侧上尿路结石导致的梗阻和感染，可以造成肾功能衰竭，出现一系列肾功能不全的表现。二、护理评估(3)辅助检查1，病史与活动有关的疼痛和血尿或有典型的肾绞痛时，可考虑上尿路结石。表现为典型肾绞痛时，可能性更大。肾绞痛合并血尿或与活动有关的血尿和腰痛，应该考虑为上尿路结石。病史中注意与结石有关的手术史、有无长期卧床病史，病人的职业，饮食习惯和有无大量应用某种药物的病史，有些结石有家族性或遗传性，因此要了解家族中有无结石病人。2，体格检查肾绞痛发作时患侧有叩压痛，有肾积水时，肾区可以触及积水的肾脏，当合并感染时，压痛叩击痛更明显。输尿管下段结石，有时男性可以经直肠指检，已婚女性可以经阴道指检触及。有肾功能不全的病人，常有贫血、水肿、血压增高及代谢性酸中毒的表现。二、护理评估3实验室检查（1）尿常规检查：多数病人有镜下血尿，合并感染时，尿中白细胞增多。新鲜尿液尿沉渣检查有时可以发现草酸钙、磷酸钙、尿酸、膀氨酸结晶。尿PH与结石的成分有关，远端肾小管酸中毒时，尿PH通常大于6.0（2）尿细菌培养及药敏实验;对结石成分的判断有帮助，并且对治疗有指导意义。（3）常规血液检查。肾功能不全的病人血尿素氮和肌酐高于正常二、护理评估4X线检查有95%患者尿路平片可显示结石，能够了解结石的位置、大小、数目和可能的成分，在选择治疗方法上起着一定的作用，治疗过程中可以了解结石是否取尽，治疗后是否有残留结石，有无结石的复发。5尿路造影又称排泄性尿路造影，可确定结石的部位、梗阻和肾功能情况。对平片不显影的阴性结石。6B超检查。三、治疗原则肾与输尿管结石的治疗目的是减轻病人的痛苦，保护肾功能，并且尽量祛除结石。（一）非手术治疗（二）体外冲击波碎石（三）手术治疗（URL术）（一）非手术治疗非手术治疗适用于结石直径小于0.6CM，无明显梗阻、感染者。1.自行排尿（1）疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出的尿液，视有无结石排出。（2）大量饮水，日饮水量在3000ml以上，以稀释尿液，增加尿量，减少尿中晶体深沉；是预防结石形成和增大的最有效的方法，有利结石的排出。保持尿量在2000—3000ml/d，此法适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。（3）做跳跃运动，在不增加病人心肺负荷，体力能随的情况下，适当做一些跳跃运动或其他体育运动，有助于结石排出。2.药物排石用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。3.饮食调节4.控制感染根据尿细菌培养及药物敏感试验选择用抗生素。5.肾绞痛的治疗非手术治疗的护理1肾绞痛的护理发作期病人应卧床休息，明确诊断遵遗嘱立即用药物止痛，病情较重者应输液治疗。2，促进排石鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增加病人代谢，促进结石排出，同时保证病人身体安全，防止发生外伤。3、病情观察观察尿液内是否有结石排出，每次将尿液排于容器内，再用滤网将其滤过，将滤过的碎渣、小结石送检。对尿白细胞增多时，需输液和应用敏感的抗生素，控制感染。（二）ESWL治疗的护理体外震波碎石(ESWL),起源于20世纪80年代的德国,它是利用液电式高位放电产生的巨大的能量,经过车轮球金属及反射体聚焦于经B超或X线定位的结石,经过连续多次放电冲击,作用与结石,使结石裂解,直至粉碎成细沙,随尿液排出体外。适应症ESWL是一中安全、无痛而有效的非侵入性治疗,主要适用于肾、输尿管上段结石,输尿管下端结石成功率比输尿管镜取石低,膀胱、尿道内的结石不考虑采用。碎石效果:与结石大小、部位、性质是否嵌顿等因素有关。肾,输尿管上端结石2.5cm,具有正常的肾功能,碎石成功可达90%左右.结石体积过大常须多次碎石.胱氨酸.草酸钙结石质硬,不易粉碎。禁忌症1.孕妇结石患者一般来说是不宜进行碎石的，以免ESWL治疗对婴儿的影响。2.合并有糖尿病的患者，如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染。3.感染严重或急性感染者，ESWL可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候。4.结石原端尿路梗阻.结石定位不清。5.高危病人及单个、多个器官功能不好的患者，如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，6.肥胖的患者则可能因为定位困难不能进行碎石。碎石前准备1.做好相关的全身检查,如出凝血时间.血小板计数.肝肾功能、心电图等,提前了解身体的真实状况。2.了解泌尿系统情况,这是泌尿系结石ESWL治疗前必不可少的准备,必须详尽,在未了解清楚泌尿系统情况下,切忌匆忙碎石.碎石前则必须做好以下检查。⑴腹部平片（KUB）:95%以上的尿路结石均为阳性结石,所以对怀疑有尿路结石的患者,KUB检查应作为第一选择，其优点是可以全面了解结石的部位,大小.位置,数目及密度.最重要地是能不会漏诊中.下段输尿管结石。碎石前准备⑵B超：主要针对阴性结石诊断,对肾内结石及肾内积水情况有良好的显示效果,便对输尿管结石,尤其是中下段输尿管结石要检出率极低,且难以判断结石的成分。⑶尿路造影:包括静脉尿路造影（IVP）及逆行尿路造影静脉尿路造影常用,可以准确地对结石进行定位,对判断是否为憩室结石或肾盏口是否狭窄有很大的帮助;逆行尿路造影则是肾泌尿功能较差.肾脏不显影情况下应用.目的是在静脉尿路造影失败后还能清楚地掌握尿路是否梗阻。护理要点治疗前:1.心理护理2.按医嘱运用抗生素,控制感染3.肠道准备,可进食,不宜饱粲护理要点治疗后:1.观察排尿情况,尿色.质.及时了解碎石后有无尿路梗阻及急性尿潴留,血尿严重可以用止血药.2.仔细观察有无碎石排出,将尿液留于容器,必要时进行过滤.3.注意观察排石过程中有无发热,肾绞痛,腹痛及心肺功能损害.4.鼓励多饮水,每日2500ml以上.可适当进行活动.5.定期复查KUB了解碎石排出情况.6.第二次排石间隔时间不少于7天并发症1.血尿多数为一过性的肉眼血尿.无须特殊处理.2.肾周血肿岁少见,但应十分重视.3.感染注意有无发热.4.肾绞痛5.脏器损伤.是较严重的并发症（三）URL术后双J管的护理双J管是两端卷曲,型似猪尾,又称猪尾导管,型号由小到大为F5__F8,长度24_28㎝.根据患者的高矮选者,一般使用F5,28㎝的管子⑴方法:用手术方式置入双J管,使其上端卷于肾盂内,下端卷于膀胱内固定,术后放置4周左右,于膀胱镜下取出.⑵作用:扩张.支撑.内引流的作用,有利于结石排出。观察与护理1、尿液与引流状况:作为一种内支架物双J管本身刺激输尿管和肾盂粘膜引起血尿,较长时间留置体内易引起继发感染.一般术后三天血尿逐渐减轻.血尿明显或腹部不适肾区胀痛,应汇报医生,是否由于双J管引流不畅所致,术后加强尿色尿量的观察,督促病人多饮水,行自然冲洗尿路,注意体温变化,加强会阴部护理,防止逆行感染。2、双J管移位:只要正确放置极少发生移位.有时双J管可脱出尿道口,双J管移位于双J管过长或过短或放置不当有关,可行KUB检察双J管的位置,指导患者不要做四肢及腰部同时伸展动作,勿突然下蹲弯腰的动作,避免重体力劳动或剧烈活动,则可减少双J管的移位的发生。观察与护理3尿路刺激症:是置管后较常见的并发症之一,患者自觉下腹不适及尿频尿急等膀胱刺激症.多在术后早期发生,原因⑴是双J管放置不当或移动导致膀胱内导管刺激膀胱三角区和后尿道⑵另一种原因是患者对异物的不适引起.症状轻的尿路刺激症,瞩病人不要紧张,可通过自行调整体位,症状重者给予解痉治疗,必要时通过膀胱镜调整双J管的位4.尿液反流:双J管放置在肾脏与膀胱之间,当膀胱充盈过度膀胱内压增高或突然改变体位或腹内压升高时有可能发生膀胱输尿管反流.患者主诉腰痛.因此术后加强生活护理,减少腹内压升高的诱因,多吃蔬菜.水果,保持大便通畅,不忍尿,勿憋尿,勤排尿。并发症1.肾绞痛:术后输尿管黏膜水肿或小结石梗阻致引流不畅,另外双J管本身刺激引起.2.输尿管穿孔:多因操作和放置导丝不正确所致.3.感染.四、健康教育根据结石成分、代谢状态及流行病学因素，对结石的预防是治疗结石的一个重要关节。坚持长期预防，对减少或延迟结石复发十分重要。1.大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。成人保持每日尿量在2000ML以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2.解除局部因素尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。3，饮食指导根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白，精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄，土豆、芦笋等