大肠癌的诊断与治疗

大肠癌的诊断与治疗第四军医大学唐都医院普外科赖大年讲课提纲★大肠癌的发病率★大肠癌的病因研究★大肠癌的临床病理★大肠癌的临床表现★大肠癌的辅助检查★大肠癌的诊断★大肠癌的治疗一.大肠癌的发病率(一)尸检资料:占恶性肿瘤的第四位(二)恶性肿瘤调查：占恶性肿瘤的第3位(三)性别:国外男女发病率相仿（国内男：女=1：2）(四)年龄:40~60岁间多见（国内40岁以下：40%，30岁以下11-15%）(五)部位:50~75%发生于直肠段大肠癌的部位分布部位百分率直肠56－70%乙状结肠12－14%降结肠1－3%脾曲0.6－3%横结肠2－4%肝曲0.7－3%升结肠2－3%盲肠4－6%二.大肠癌的病因研究大肠癌与大肠良性肿瘤的关系大肠癌与大肠慢性炎症的关系大肠癌与饮食习惯的关系大肠癌与周围环境的关系大肠癌与其它因素的关系(一)大肠癌与良性肿瘤关系1、大肠良性肿瘤的种类与恶性程度分类恶性可能度肿瘤性腺瘤：绒毛状腺瘤+++腺管绒毛状腺瘤++腺管腺瘤+结构瘤性:P-J型息肉+青苔性息肉_炎症:炎症性息肉_淋巴性息肉_未分类：代谢性息肉_2、各种良性肿瘤恶变率浙江省大肠癌普查资料:n=186.234例发现各类息肉2.721例,检出率1.5%病检证实有癌变者20例,癌变率0.73%绒毛状腺瘤癌变率:15.00%息肉样腺瘤癌变率:0.74%混合性腺瘤癌变率:0.14%3、大肠癌与良性肿瘤大小关系(日本资料)腺瘤直径(cm)癌变率(%)0.40.00.5-0.97.71.0-1.417.31.5-1.922.02.0-2.450.0（二）大肠癌与慢性炎症关系血吸虫病流行区,大肠癌明显高于非流行区慢性溃疡性结肠炎病人癌变机会为正常人群的5-10倍盆腔经放疗的患者大肠癌发生率为正常人的4倍Crohn氏病大肠癌发生率较对照组高20倍（三）大肠癌与善食关系高脂饮食刺激胆汁分泌胆盐大量入肠胆石酸、脱氧胆酸含大量胆固醇肠内厌氧菌胆固醇入肠粪固醇粪固酮细菌酶活性-葡萄糖酸苷酶7-脱羟酶胆固醇脱氢酶体内大量毒性产物含致癌物经肝解毒-葡萄糖酸苷复合体进入体内致癌物质重新游离促癌致癌物质增加大肠癌形成可能++大肠癌与善食关系②食物中纤维素缺乏细菌长期作用致癌物质致癌物质与肠粘膜接触大便量减少致癌物质浓度大肠癌肠蠕动减慢（四）大肠癌与环境关系土壤中农作物中钼缺乏钼含量亚硝酸还原体内硝酸亚硝酸酶含量盐胺体内钼防止致癌物致癌物水平质活化保护质被活化剂大肠癌大肠癌与环境关系阳光照射充分地区机体内源性维生素D增加，谷物、蔬菜、水果、维生素D含量体内2.5-羟基维生素D水平结肠癌临床观察:长期食用高维生素D人群结肠癌发生率低于对照组研究发现:血清中2.5-OHD水平达27-41mg/ml时,患结肠癌危险性下降80%.（五）大肠癌与其它因素估计约10%的大肠癌与遗传因素有关吸烟人群大肠癌发生率高于不吸烟人群结肠癌患者粪便的PH为8.0为对照组的6.6倍肥胖(体重30%以上)组大肠癌机会增加胆囊切除术后人群大肠癌危险性增加基因突变三.大肠癌的临床病理大肠癌的大体形态分型大肠癌的组织学分型大肠癌临床病理分期大肠癌的转移与扩散(一）大肠癌的大体形态分型1.肿块型（菜花型）:癌块突向肠腔,呈菜花状或结节状,浸润性小,但易溃烂,出血和感染,很少累及肠管一周，预后较好，好发右半结肠。2.溃疡型:癌呈较深、较大的溃疡,边缘隆起,浸润性强,可累及肠壁全层,导致穿孔,分化低，转移早，预后较差，直肠多见。3.浸润型:癌细胞沿肠壁周径浸润,呈环状,纤维组织增生,肠腔缩窄或梗阻，恶性程度高，转移早，预后差，好发左半结肠。全国大肠癌病理研究协作组分型(1982年制定)早期大肠癌大体分型:1.息肉隆起型(I型):可分为有蒂型(Ⅰp)；亚蒂型或广基型(Ⅰs)。此型多为粘膜内癌2.扁平隆起型(Ⅱa型)3.扁平隆起伴溃疡型(Ⅱa+Ⅱc型),也有人称之为Ⅲ型中晚期大肠癌大体分型1.隆起型2.溃疡型3.浸润型4.胶样型(二)大肠癌的组织学分型1.腺癌：约占3/4，腺癌细胞可辨认，排列呈腺管状或腺泡状，依分化程度可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三级，Ⅲ级分化最差。2.粘液癌：由分泌粘液的癌细胞组成，可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称印戒细胞癌）分化低,预后差。3.未分化癌：癌细胞小，形状与排列不规则，呈弥漫性浸润，癌细胞易浸入小血管及淋巴管，分化很低，预后最差。4.其它、包括鳞腺癌、鳞状细胞癌均罕见。全国大肠癌病理研究组分型（1982年）1.乳头状腺癌2.管状腺癌：(1)高分化腺癌(2)中分化腺癌(3)低分化腺癌3.粘液腺癌4.印戒细胞癌5.未分化癌6.腺鳞癌(腺棘细胞癌)7.鳞状细胞癌(三)大肠癌的临床病理分期(Dukes分期与基础)Ⅰ期(DukesA期)：癌局限于肠壁内A0期：癌局限于粘膜A1期：癌局限于粘膜下层A2期：癌侵及肠壁肌层（未穿透浆膜）Ⅱ期（DukesB期)：癌侵润至肠壁外(无淋巴结转移）Ⅲ期（DukesC期):伴有淋巴结转移C1期：近处淋巴结转移C2期：远处淋巴结转移Ⅳ期（DukesD期)：已有远处转移大肠癌国际TNM分期分期TNM标志病变情况O期Tis,No,Mo组织学证明为原位癌I期IAT1,No,M0癌限于粘膜或粘膜下层,淋巴结(-)无远处转移IBT2,No,M0癌侵及肌层未出浆膜,淋巴结(-)无远处转移T2,Nx,MoII期T3-5,No,Mo癌穿透肠壁处浆膜,无区域淋巴结转移,T3-5,Nx,Mo无远处转移III期任何T、N1,任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有转移,Mo但无远处转移Ⅳ期任何T任何深度的肠壁侵犯,区域淋巴结有或任何N1,M1无转移,但有远处转移ＴＮＭ标志的含意T（原发肿瘤）Tis:原位癌T0：临床未发现肿瘤T1：癌限于粘膜或粘膜下层T2：癌侵犯肌层或浆膜，但未超出肠壁T3：癌穿透肠壁，未累及邻近组织、脏器T4：癌穿透肠壁，并扩散邻近组织脏器T5：癌穿透肠壁侵入邻近器官并形成瘘管Tx：侵犯深度不肯定Ｎ（区域淋巴结）N0：淋巴结无转移N1：淋巴结已转移Nx：淋巴结转移情况未加描或未记录M（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移Mx：未测定有无远处转移（四）大肠癌的转移和扩散★直接浸润★种植、扩散（1）腹膜面种植转移（2）肠道内种植转移（3）医源性种植转移★淋巴转移★血行转移1、大肠癌的直接浸润两个数据：Ｍiles：癌沿肠管扩散一周需时约18-24个月Steel:癌灶直经3mm5cm三个方向：上下浸润——向肠管两端浸润，长度不超10cm纵深浸润——由粘膜向肌层、浆膜层浸润。环状浸润——环绕结肠管周径浸润。9个月2、大肠癌的种植、扩散癌组织浸透肠壁癌细胞脱落入腹腔随脏器蠕动、扩散因重力堕入盆腔浆膜系膜网膜腹膜男：膀胱直肠窝女：子宫直肠窝结局：癌性腹水、腹腔及盆腔包块1）腹膜面种植转移2）肠腔内种植转移发生率：肿瘤近端42%，远端65%种植条件：肠粘膜有破损、瘢痕、炎症等情况下方可发生。3）医源性种植转移手术及检查所致瘤细胞的种植转移（切口、手术创面等）。3、大肠癌的淋巴转移癌细胞粘膜下、浆膜下淋巴管网肠壁附近淋巴结肠段供应区动脉淋巴结肠系膜上动脉根部淋巴结肠系膜下动脉根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结左锁骨上淋巴结4、大肠癌的血行转移癌细胞或癌栓通过不同渠道进入毛细血管小静脉内，随血流经门静脉入肝，部分癌细胞再经心脏进入体循环，达到其它脏器，常见的转移部位：1.肝脏：最常见，诊断时1/3病人已有肝转移，单一肝转移者约为10-15%，合并其它脏器转移者占45%2.肺：单一转移者为4%，合并转移者为32%3.脑：单一转移者为10%，合并转移者为6%4.骨：以扁骨最多，如骶骨、腰椎5.其它：皮肤及软组织转移也常有发现四：大肠癌的临床表现大肠癌的共同规律各段大肠癌的临床特点1.结肠癌临床特点右半结肠癌左半结肠癌2.直肠癌临床特点青年人的大肠癌的特点多原发性大肠癌的特点（一）大肠癌的共同规律1.大便：排便习惯及大便性状变化2.腹部：可发生隐痛、腹胀、腹部包块3.全身：消瘦、乏力、贫血、营养不良4.并发症：（1）急、慢性机械性肠梗阻（2）结肠穿孔、化脓性腹膜炎（3）急性下消化道大出血（4）转移症状：肝、肺、邻近脏器受累（二）各段大肠癌的临床特点1、结肠癌的临床特点：1）早期症状：腹胀不适，大便习惯及性状变化2）全身症状：贫血、低热、乏力、浮肿、低蛋白3）梗阻症状：不完全性，低位肠梗阻表现4）腹部包块：肿块质硬、形不规则活动差5）晚期症状：黄疸、腹水、恶液质右半结肠—右半结肠癌解剖上：肠腔宽大，血运及淋巴丰富生理上：粘膜吸收力强，粪便较稀病理上：癌灶多为肿块型及溃疡型，易溃烂、坏死、出血及感染临床上：以大便带血、中毒症状（贫血、乏力、低蛋白）及腹肿块为主左半结肠—左半结肠癌解剖上：肠腔小，肠壁厚生理上：粘膜吸收能力差，大便粘稠成形病理上：癌灶多为浸润型（硬癌）易狭窄临床上：较早出现肠梗阻表现2、直肠癌的临床特点1）排便异常：便意频繁、下坠、便不尽感重者伴里急后重，等直肠刺激症状。2）粪便反常：如血便、粘液便、脓血便重者有粪便变形变细等。3）梗阻症状：如排便困难，腹胀、腹痛重者伴肠型、肠鸣音亢进。4）肛指检查：可触及直肠内肿块。（四）青年人大肠癌的临床特点（30岁以下）三高：1、发病率高：国内统计为5.5—23%（中位12%）2、恶性程度高：粘液腺癌约占46.4%3、误诊率高：为老年组的2倍二低：1、切除率低：Dukes者多，切除率在50%以下2、五年生存率低：仅为24.1%(中、老年组为53.2%)（五）大肠多原发癌的临床特点发生率：约2—9%（国内为8.5%）标准：（1）癌灶间有正常肠壁（2）癌灶与正常粘膜间有移行区（3）每个癌灶均为浸润癌（4）可排除转移或复发（5）不包括家族性腺息肉病者类型：（1）同时性多原发癌（2）异时性多原发癌临床：应提高警惕，对每例大肠癌诊断及治疗功能前后，均应想到多原发性癌的可能五、大肠癌的辅助检查肛门指诊同位素检查（ECT、pet)内窥镜检查CT、MRIX线检查B超检查化验检查基因检查免疫学检查病理活检(一)肛门指诊1.解剖基础:70-75%大肠癌发生于直肠段,其中2/3位于腹膜返折以的直肠腹壶部(手指能触及)。2.方法正确:有经验的医生于胸膝位,可触到距肛缘8-10cm以内的病变。3.临床教训:文献中误诊的1,238例直肠癌中,经专科医生首次肛指触到病灶者占66.8%。4.提高警惕:肛诊有促进癌细胞从静脉扩散之可能，肛诊未触到肿物不能轻易排除癌肿。(二)内窥镜检查1.类型:肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜等2.时间:常规术前检查及急诊检查3.优点:可准确判断病变的部位,范围,程度及数量等,可同时作细胞学和病理检查4.缺点:有一定失败率,漏诊率,可发生并发症(三)X线检查1.方法:(1)立位-腹部平片(用于有梗阻病人)(2)消化道钡透(3)结肠钡、气双重造影（钡灌肠）2.阳性发现:病灶处肠壁僵硬、粘膜破坏、恒定的充盈缺损、肠腔狭窄。(四)B超检查、CT、MRI检查虽不能直接对大肠癌作诊断，但对肿瘤的部位、大小及其与周围组织关系，淋巴及肝转移的判断有一定价值。这些检查均为无创性方法，不增加患者的痛苦(五)免疫学检查（肿瘤标志物测定）1.癌胚抗原(CEA)：应用最多2.组织多肽抗原(TPA)3.糖链抗原19-9(CA19-9)4.糖蛋白抗原-50(CA-50)5.糖蛋白抗原-125(CA-125)•血清癌胚抗原测定(Carcino-EmbryonicAntigenCEA)CEA是一种细胞膜的糖蛋白,大肠癌及其他组织中均有此类抗原,采用放免方法可测定血清中CEA含量,正常值为5ng/ml以下,约60%大肠癌病人CEA值高于正常。CEA测定，主要用于对大肠癌病人术后的监测：如切除癌后一个月CEA值无明显下降，预后不佳；复查时如已下降的CEA又增高时，提示可能有癌的复发。（六）基因诊断大肠癌的基因诊断根据目地的不