前列腺癌的诊治新进展

前列腺癌的诊治进展中南大学附属湘雅医院张晓波主要内容前列腺癌的诊断前列腺癌的治疗GnRh-a—延长前列腺癌患者生存时间前列腺癌•前列腺癌是老年男性常见恶性肿瘤之一•80%的前列腺癌为激素依赖性肿瘤任辉等，氟他胺联合亮丙瑞林治疗前列腺癌与睾丸去势术疗效比较.中国医药导报，2007;4(14):58-59中国前列腺癌的流行病学(每10万人)1.7124.557.902468101993年1997年2000年2005年正在以每年10%的速度攀升前列腺癌发病率WANGJian-yeetal.MRIinclinicaldiagnosisandtreatmentofprostatecancer.ChinJMagnResonImaging,2010;1(4):253-256前列腺癌的诊断前列腺癌的症状：早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状前列腺癌的诊断方法直肠指检PSA穿刺活检1.直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法2.血清总PSA（tPSA＞4.0ng/ml为异常3.穿刺活检可确诊中华泌尿外科学会前列腺癌诊断治疗指南2011病理分级：Gleason评分系统Gleason评分系统12345癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞质多呈碱性染色。癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞质可为碱性或灰色反应。癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞质染色可有变化。GleasonDF.Veteransadministrationcooperativeurologicalresearchgroup.Histologicalgradingandclinicalstagingofprostaticcarcinoma.InTannenbaumMed:UrologicalPathology:TheProstate.Philadelphia,Lea&Febiger,1977,171-197前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数临床分期(1)TNM在切除的前列腺组织中发现有癌，癌的体积小于或等于切除组织的5%（和Gleason评分≤7）在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积大于切除组织的5%（或Gleason评分7)穿刺活检证实的肿瘤（PSA升高）T1aT1bT1clocalizedprostatecancer临床分期(2)T2a-肿瘤侵犯前列腺一叶的一半T2c-肿瘤侵犯前列腺的两叶T2a-2bT2cT2b-肿瘤侵犯前列腺一叶的一半以上但未超过一叶localizedprostatecancer临床分期(3)肿瘤侵犯到前列腺包膜外肿瘤侵犯精囊T3aT3b(单侧或双侧)locallyadvancedprostatecancer临床分期(4)T4-肿瘤侵犯除精囊外的其他相邻组织结构，并与之粘连N1-3M1Metastaticprostatecancer前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNMGI期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何GClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ProstateCancer.NCCN,Version1.2005前列腺癌的危险程度评估低危中危高危PSA（ng/ml）＜1010～20＞20Gleason评分≤67≥8临床分期≤T2aT2b≥T2c根据血清PSA、Gleason评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后CarrollPR.Nomogramsaresuperiortostagingandriskgroupingsystemsforidentifyinghigh-riskpatients:preoperativeapplicationinprostatecancer.UrolOncol,2003,21(6):484-485前列腺癌疾病进程高分级PIN转移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/极高危）局限性前列腺癌(极低危/低危/中危)时间(年)前列腺癌临床治疗方法治疗地位治疗方法一线治疗方法主动监测根治性手术放射治疗（外放疗及内放疗）内分泌治疗（手术去势，GnRHa，抗雄激素类药物，MAB）二线治疗方法二线内分泌治疗（加减/替换抗雄）雌激素孕激素化疗姑息治疗前列腺癌危险分级及治疗方案选择高分级PIN转移性前列腺癌激素不敏感前列腺癌观察等待/主动监测根治性前列腺切除术(RP)治愈性放射治疗放射治疗±激素治疗激素治疗(单用GnRHaorMABor抗雄激素药)RP手术（部分T3-T4期）+激素治疗激素治疗(单用GnRHaorMAB)N+M+CRPCTxN0M0T3-4局部晚期(高危/极高危）局限性前列腺癌(极低危/低危/中危)加减/替换抗雄GnRHa治疗化疗姑息性放疗时间(年)PIN,前列腺原位癌内分泌的治疗时机和治疗地位时机：贯穿于前列腺癌治疗的整个过程内分泌治疗地位：前列腺癌危险分期内分泌治疗地位局部晚期（高危）辅助内分泌疗法晚期（极高危）及转移指南推荐的标准治疗方法激素不敏感期持续治疗方法Cochrane综述等研究证明前列腺癌的内分泌治疗对于适于内分泌治疗的PC患者，相关研究表明：用比不用效果要好---D’Amicoetal.,2004早用比晚用效果要好早治疗，早获益---MoulJWetal.,2004治疗时间越长，患者获益越大---Messingetal.,1999药物去势的临床应用适应症：在前列腺癌各阶段都能应用局部晚期前列腺癌患者的辅助治疗转移的前列腺癌复发的前列腺癌CRPC期的去势维持治疗GnRHa类药物的急性期作用合并给予抗雄激素药物以对抗急性期作用合并使用时机：开始：注射前2周或注射当日结束：维持口服至注射后2周前列腺癌的治疗方法前列腺癌转移局部晚期高危中危低危放疗（RT）±长期雄激素去势治疗（ADT），前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫，ADT主动临测，放疗（RT），前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫主动临测，放疗（RT）±短期雄激素去势治疗（ADT），前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫放疗（RT）±长期雄激素去势治疗（ADT），前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫放疗（RT）±短期雄激素去势治疗（ADT），或ADT中华泌尿外科学会前列腺癌诊断治疗指南2011NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.ProstateCancerV.1.2010照顾高危险前列腺癌的男性帮助患者延长生存时间2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827照顾高危险前列腺癌的男性帮助患者延长生存时间10%25%2D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827治疗高危前列腺癌患者•高危前列腺癌患者，包括前列腺特异性抗原（PSA）≥10ng/mL，Gleason评分≥7，或X线显示前列腺外病变•随机分为单纯三维适形放射治疗（3D-CRT）组（n=104）或3D-CRT+激素治疗组（n=102）D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.3D-CRT：每日一次、每周5天，总计36次，总剂量为70Gy激素治疗（HT）：肌肉注射醋酸亮丙瑞林（n=88，7.5mg/月或22.5mg/3个月）或皮下注射戈舍瑞林（n=10，3.6mg/月或10.8mg/3个月）显著延长患者生存时间D’AmicoAV,etal.JAMA.2004;292(7):821–827.生存率，%时间，年总生存率时间，年生存率，%未接受挽救治疗的生存率