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1手足口病知识与防控措施2内容•一、手足口病的定义•二、流行概况•三、病原学•四、流行特征•五、临床表现•六、实验室检查•七、诊断•八、治疗•九、护理•十、预防控制措施3手足口病的定义•手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)–是由多种肠道病毒引起的常见传染病–多发生于5岁以下的婴幼儿–多数患者以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹、溃疡为主要特征–少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症–无合并症患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈4流行概况全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道:–1957年在加拿大首次报告–新西兰Seddon于1957年最早加以描述–1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出柯萨奇A组16型（CoxA16),同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原–1959年提出HFMD命名–1972年美国首次分离出EV71病毒5国内流行情况•1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持•1983年天津发生CoxA16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9%•1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+)6•2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。•2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情•2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。国内流行情况7国内流行情况•2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡.•安徽、广东、山东、浙江、上海等省市都有报告•我县今春以来，手足口病发病率持续上升，截止2015年4月30日共计发病195例，且有重症及死亡病例发生。8病原学•引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。最常见为CoxA16及EV71型9肠道病毒的生物特性1.属于RNA病毒2.肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。10流行环节•传染源•传播途径•易感人群11传染源人是本病的传染源:患者、隐性感染者及无症状带毒者。流行期间，患者是主要传染源。在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。12传播途径•肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜疱疹液而感染。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。•病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。•门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。13易感人群•易感性：人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。•流行季节：一年四季均可发病，以春夏季4-9月多见，冬季的发病较为少见。14临床表现•手足口病的潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。15临床表现普通病例•发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。•多在一周内痊愈，预后良好。•部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。16手足口病皮疹的“三个四”•四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。•四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘（水痘主要出现在患儿脸上）。•四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。1718192021222324临床表现重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）•神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。•呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。•循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。25临床表现重症病例（神经源性肺水肿）•早期表现（非特异性）–心率增快。–血压升高。–呼吸急促。–胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。•晚期表现（可诊断）–呼吸困难、发绀。–皮肤苍白、湿冷。–双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。–严重低氧血症。–胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。26临床表现神经源性肺水肿（NeurogenicpulmonaryedemaNPE）:具体机制不明，在无心、肺、肾等疾病的情况下，可能EV71感染首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构，引起自主神经功能紊乱，最终导致肺水肿。27实验室检查•血常规：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。•血生化：部分病例可有轻度谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例血糖可升高。•脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。•病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。•血清学检查：特异性抗体检测阳性。28物理学检查•胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。•磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。•脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。•心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。29诊断•临床诊断-在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。-发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。-极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检测进行诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病30诊断确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断•肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。•分离出病毒。•血清IgM抗体检测阳性。•血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。31诊断标准（临床分型）•普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。•重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。•重症病例（危重型）：出现下列情况之一者–频繁抽搐、昏迷、脑疝。–呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。–休克等循环功能不全表现。32鉴别诊断•其他儿童发疹性疾病–与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。33鉴别诊断–丘疹性荨麻疹：多数病人与昆虫叮咬有关，多发生于躯干，四肢伸侧。为绿豆至花生米略带纺锤型的风团样损害。伴痒感。–水痘:主要表现为婴幼儿，以发热及成批出现周身红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特点。–麻疹:临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上麻疹粘膜斑。–幼儿急疹：小儿发热3天，全身性出疹3天。–风疹：皮疹初见于面颈部，迅速扩展至躯干四肢，1天内遍布全身，但手掌足底大都无疹。34鉴别诊断•其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检测做出诊断。35鉴别诊断•脊髓灰质炎–重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。–双峰热：是发热的一种类型，热型多不规则，部分病例3-5天体温降至正常，但是若干天后体温有再次升高。36鉴别诊断•肺炎–重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。37鉴别诊断•爆发性心肌炎以循环障碍为只要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。38重症病例早期识别•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。•持续高热不退。•精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。•呼吸、心率增快。•出冷汗、末梢循环不良。•血压高或降低。•外周血白细胞计数明显增高。•血糖高。39处置流程•门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统机肺部体征。40处置流程•临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。•普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。•重型病例应住院治疗。•危重型病例及时收入ICU救治。•收治医院应具备相应的处置能力！41治疗（普通病例）•重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。•一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，少吃海鲜类食品。做好口腔和皮肤护理。•对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。•做好患儿家长告知工作。42重症病例诊治的关键点•及早发现危重症的早期症候–认真的观察病情变化极为重要。•高水平的救治手段43重症病例治疗原则•早发现、早治疗最为关键•对症处理–内环境稳定，营养支持。–降低颅内压。–呼吸支持。–循环支持。•酌情应用激素•酌情应用丙球44重症病例（严密监测）•生命指征•瞳孔、浅反射•末梢循环/毛细血管再充盈•白细胞计数•快速血糖/血气＋电解质•胸片/磁共振•有条件CVP、ABP监测45治疗（重型）•降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。•酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。•酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。•其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。•严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。46治疗（危重型）•保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。•确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。•降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。•在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。•头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止