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医疗工作者培训课程手足口病诊断与治疗一、概述是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见），引起的传染病主要为现症患者和隐性感染者主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等传播多发于学龄前儿童，3岁以下发病率最高以手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹，重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、神经源性肺水肿、循环衰竭等。一、概述我们的体会是：1、传染源多为隐性感染和轻症病例，2、传播范围大，速度快，途径复杂，疫情难控制，3、病重儿童中多无皮疹或皮疹不典型，难以发现，4、重症病人病情变化快，早期发现困难，病死率高(占60~100%)，一、概述5、儿童普遍易感，环节复杂，难以有效阻断，6、无疫苗，预防控制疫情难度大，7、无特效药物，缺乏特异性的防控手段，8、流行季节有类似重症病例，应及时做病原学检查；二、流行概况1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型1959年将该病命名为“手足口病”1969年被美国首次确认：手足口病的主要病原体EV71与CoxA16。1969年加利福尼亚首次从患有中枢神经系统型的婴儿粪便中分离出EV71。1997年马来西亚报道：2628例,39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30多例死亡。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV711998年台湾地区：129106例HFMD,405例为中枢神经系统感染,78例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。二、流行概况1981年我国上海首次报道本病1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染。2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病。2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等。病死率1975年保加利亚：705例,其中149例发生弛缓性瘫痪,44例死亡。1997年马来西亚EV71流行，报告2628人，29例死亡(1.1%)1998年，台湾地区发生EV71手足口病和疱疹性咽峡炎流行，共报告129106例，死亡78例(0.06%)2009年5月2日，安徽省阜阳市已报告了病例数3736余例，死亡22例(0.5%)我省至2009年报告近900例,死亡2例(0.2%)。四、发病机理口腔或上呼吸道（肠道病毒侵入门户）病程↓（偶侵入眼结合膜等）咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒）第一天↓（偶经眼泪排病毒）直接散播或经淋巴通道散播↓扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结↓经脐带怀孕妇女→胎儿（母婴传播）→血液（第一次病毒血症）第1~3天↓全身网状内皮组织第3~7天（深层淋巴结、肝、脾、骨髓）↓血液（第二次病毒血症）↓中枢神经系统心脏肠、肝、胰呼吸系统肾上腺肌肉皮肤↓临床感染(隐性感染,轻→重症)第7~21天↓(出现各受染系统相应症状)体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少\消失)↓感染终止、进入康复四、发病机理EV71EV71特点较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症的早期识别五、临床表现1.普通型：以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状，轻型病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎个，一般不发热或发热体温不高。多在一周内痊愈。预后良好，部分病例皮疹不典型，仅表现为斑丘疹。五、临床表现(一)典型病例-潜伏期：2-7天，多无前驱期症状，可突然起病。-发热:39℃±，2-5d。-口腔表现：疱疹，溃疡-手足表现：斑丘疹，疱疹-病程:7-10天(二)不典型或散发病例：出疹单一部位斑疹，疱疹稀疏不典型与其它出疹病难鉴别病原学或血清学可鉴定手、足、口手足口病手部疱疹口疱疹(三)重症病例多见于3岁以下儿童，一般在发病1~5天左右出现1、神经系统受累：精神差、嗜睡、呕吐、肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、运动有障碍，无力或弛缓性麻痹，惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征阳性。2、呼吸系统：呼吸浅促，节律不整，口唇发绀，咳嗽，咳白色或粉红色或血性泡沫痰，肺部可闻湿罗音或痰鸣音。神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema,NPE)是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿,称神经性肺水肿。小儿NPE较成人相对少见,许多儿科临床医生对其缺乏认识。NPE起病急,治疗困难,病死率高(60%～100%),其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。NPE还为CNS损伤后的肺部感染提供了一个易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影响患儿预后和导致死亡的重要并发症之一。3、循环系统表现：面色苍灰，皮肤花纹，四肢凉，指趾发绀，出冷汗，心率过快或过慢，脉搏细速，血压升高或降低。六、实验室检查(一)血常规末梢血白细胞正常或降低，病情危重时可明显升高、(二)血生化检查部分病例可有alt、ast、ck-mb升高，危重时可见肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。C反应蛋白一般不升高。(三)血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四)脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。(五)病原学检查：coxa16、ev71有特异核酸阳性或分离到病毒，咽、气道分泌物、疱疹液、粪便检出的阳性率较高。(六)血清学检查确诊需要病毒分离和恢复期患者血清中特异抗体的测定。七、物理学检查（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。八、诊断标准（一）临床诊断。1.在流行季节发病，学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体，有4倍以上的升高。诊断标准确认病原学的原则:①病毒分离阳性率远高于对照人群;②病程中有相应的抗体变化并能排除其它病毒感染者;③病变组织中分离出高价病毒。手足口病抗体检测方法是目前最常用的中和实验，该方法既具有精确度高，又有分型特异性。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，但病毒隐性感染与显性感染之比为100∶1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体。诊断标准重症病例早期识别（一）年龄3岁以下（二）持续高热1~3天不退。（三）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(四）呼吸、心率增快。。（五）出冷汗、末梢循环不良。(六）高血压。(七）外周血白细胞计数明显增高。(八)高血糖。早期发现危重病例：我们经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉，心音心律失常，血常规白细胞计数升高，是重症的一个征兆，需密切观察病情！。出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快（180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.4重症病例出现症状的时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）重症病例死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例鉴别诊断根据临床特征，手足口病的鉴别诊断主要根据四个临床特征进行鉴别：1皮疹，2神经系统的损害，3呼吸衰竭，4循环衰竭。鉴别诊断(一)、皮疹：手足口病皮疹比较相似的：疱疹性口炎，水痘，口蹄疫等。1疱疹性口炎：病原体为单纯性疱疹病毒，一年四季均可发病，以散在为主，疱疹见于舌、齿龈和颊粘膜，有发热和局部淋巴结肿大，一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹;2水痘：病原体为水痘病毒，疱疹可见于口腔任何部位，皮疹呈向心性分布，头皮、阴部粘膜及眼结膜均可累及，同时可见到四种皮疹，这是鉴别要点。鉴别诊断3口蹄疫:由口蹄疫病毒引起，多发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有，口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。不典型病例：散在性HFMD很难与出疹发热性疾病鉴别，须做病原学及血清检查。有人将梅毒误诊为手足口病。鉴别诊断(二)神经系统损害主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。脊髓灰质炎。手足口病致弛缓性瘫痪时，需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，无皮疹，病程第2周退热前或退热过程中出现瘫痪(弛缓性)，病情多在热退后到达顶点。进行病毒学和特异性血清学检测可助诊。鉴别诊断(三)呼吸衰竭：手足口病的呼吸衰竭主要表现为：神经源性肺水肿，应与肺炎、心源性急性肺水肿相鉴别。1肺炎临床表现是发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，病程有一个过程，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰，胸片加重或减轻呈逐渐演变，可见肺实质病灶。2、心源性急性肺水肿是心脏病患儿因水钠潴留、高血压、补液过多、过快、感染、快速心律失常等因素而诱发,有明显诱因。其临床特点多表现为轻度呼吸困难,不能平卧,以双肺对称性湿罗音为主。鉴别诊断（四）循环衰竭。手足口病的循环衰竭病例主要与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。处置流程一、接诊：1、仔细询问病史，着重了解周边有无流行病接触史;，2、发病以来的人演变过程与治疗经过；3、体检注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺部体征。二、报告制度：按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。三、病人去向：普通病例可门诊治疗，无明显重症可留观，并告知家长在病情变化时随诊。处置流程留观条件：1、年龄3岁以下，2、持续发热不退，3、精神差、呕吐，4、病程在4天以内应留观。留观期间密切观察48小时病情变化，出现有住院条件，立即住院。病情好转可解除留观。处置流程住院条件：嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、抖动、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难、节律不整。面色苍白、皮肤花纹、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良血压改变者。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。治疗(一)普通型1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，保证足够营养供应，做好口腔和皮肤卫生护理。2、对症治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。治疗(二)重症：神经不系统受累的治疗1、控制颅内压监护、密切观察病情，2积极给予甘露醇脱水降低颅内压，3体位：最好是侧卧位，上半身抬高20~30。利于颅内血回流可了降低颅内压6m