哮喘持续状态

哮喘持续状态.哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上。哮喘持续状态并不是一个独立的哮喘类型，而是它的病生理改变较严重，如果对其严重性估计不足或治疗措施不适当常有死亡的危险。死于哮喘的尸检资料表明，最显著的异常是肺的过度膨胀，此乃由于弥漫的气道阻塞引起空气滞留所致。气道内有广泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脱落的上皮细胞和炎症细胞所组成，有时形成小支气管及其分支的管型。气道壁增厚，有大量的嗜伊红细胞浸润，平滑肌和黏膜下腺体肥厚和增生。哮喘持续状态的主要表现是呼吸急促，多数患者只能单音吐字，心动过速、肺过度充气、哮鸣、辅助呼吸肌收缩、奇脉和出汗。诊断哮喘持续状态需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或异物以及肺栓塞。测定气道阻塞程度最客观的指标是：PEFR和(或)FEV1。提示哮喘危重的临床指征是，充分药物治疗下病情仍恶化;呼吸困难影响了睡眠和说话;辅助呼吸肌收缩;神志改变;气胸或纵隔气肿;脉率120次/min;呼吸频率30次/min;奇脉2.4kPa(18mmHg);FEVl0.5L;FVC1L;PEFR120L/min;PO28.66kPa(65mmHg);PCO2高于正常。1疾病原因哮喘持续状态，是在阵发性或慢性哮喘的基础上，因感染或某些激发因素可使哮喘呈急性症状而持续发作数小时以上或缓解数小时后再次发作，用一般解痉药物治疗无效。症状严重，呼吸缓慢，呼气深长，吸气较短，哮鸣音明显，伴有紫绀，出汗，手脚寒冷，面色苍白，脱水、心慌，脉细数，神情惊慌。有时见咳嗽，痰粘稠，色白或黄，不易咯出，偶有血丝。伴发感染时热度可达39℃左右。如支气管痉挛持续不止，或痰液阻塞细支气管而不易咳出，则呼吸极度困难而窒息，又可因心力衰竭或体力衰弱而死亡。如在发作期间能将痰液咯出，则气急、哮鸣、紫绀等症状可逐渐缓解而恢复正常。哮喘数日或长期(7一10天以上)不能缓解，呼吸极度困难;昼夜不能人睡,端坐呼吸,哮鸣音响亮持续，面部焦虑，痛苦，有的大汗淋漓，这种状态一般叫做哮喘的持续状态。2临床表现患者不能平卧、心情焦躁、烦躁不安、大汗淋漓、讲话不连贯、呼吸＞30次/min、胸廓饱满、运动幅度下降、辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩、三凹征)、心率＞120次/min，常出现奇脉(＞25mmHg)，可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或＜100L/min，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、血pH下降，X线表现为肺充气过度、气胸或纵隔气，心电图可呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。病情更危重者嗜睡或意识模糊、胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)、哮鸣音可从明显变为消失。多数哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的，但也有少数患者的哮喘急性发作病情演变迅速，在几分钟到数小时内即可出现呼吸、循环衰竭危象。因此有人将发生急性呼吸衰竭的哮喘分成两类，即急性严重哮喘和急性窒息性哮喘。3疾病诊断实验室检查：血气分析PaO2＜8.0KPa、PaO2＞5.33KPa。pH值降低。其他辅助检查：普通透视检查X线表现为肺充气过度、气胸或纵隔气肿。心电图可呈肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速。诊断哮喘持续状态1.根据病史，有诱发哮喘持续状态的因素。2.临床表现，发作性严重呼吸困难持续24h以上，并出现意识障碍、发绀明显，有严重的吸气性三凹征，哮喘音、呼吸音减弱或消失，血压下降等，加之心电图、肺功能异常即可诊断。4检查项目哮喘持续状态血气分析PaO28.0KPa，PaO25.33KPa，pH值降低。普通透视检查X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速。5疾病治疗1.哮喘持续状态的一般综合治疗(1)氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。(2)β受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液1～2ml，12岁以下儿童减半，在第1个小时内每隔20min重复1次。中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。哮喘持续状态③静脉或皮下给药：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再将沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢滴注(每分钟约2～8μg)。无心血管疾病的年轻患者可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射1次。注意：高龄患者、患有严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天200～400mg稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg静脉注射，每6小时可重复一次。待病情控制和缓解后再逐渐减量。(3)静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱0.25g加入100ml葡萄糖液中静滴或静推(不少于20min)，继而以0.5～0.8mg/(kg?h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过1g。对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。(4)抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。可用量吸入器(MDI)，每次2～3喷，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入雾化器持续雾化吸入。(5)纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000m1。(6)积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。建议在pH＜7.2时可使用碱性药物：每次5%碳酸氢钠溶液150m1静脉滴注。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒。由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾、低氯性碱中毒，故应予以补充。(7)针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理：如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素。另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等。2.哮喘持续状态的机械通气治疗哮喘患者行机械通气的绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。一般适应证为具有前述临床表现，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2＞45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：①以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；②以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。(1)非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。其方法为：起始CPAP水平为O，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量(VT)≥7ml/kg，呼吸频率＜25次/min。但问题在于：①在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受。②由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好。③胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性。④张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除。⑤不利于气道给药。下列情况不宜进行NIPPV：①收缩血压＜90mmHg或应用升压药物。②心电图显示心肌缺血或严重心律失常。③昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物。④危及生命的低氧血症。(2)气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、神志异常，应建立人工气道。我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作；经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰；再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症(PHC)的通气策略。虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范围，但许多报告指出，PaCO280～100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸机的起始设置模式以容量控制通气(VCV)为宜，各参数可设置为：潮气量8～10ml/kg，频率10～15次/min，每分通气量≤115ml/kg(8～10L)，呼气末正压(PEEP)＝0cmH2O，吸呼比1∶3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台＜30cmH2O。应强调PHC是为避免并发症的一个过渡阶段，待肺过度气缓解，胸廓运动幅度增大，气道压力降低，则不必去追求允许性高碳酸血症的应用，所以要结合不同患者及其不同阶段的具体情况来妥善地应用机械通气。(3)镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西泮(安定)、咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异泊酚)等。如地西泮（安定）常用剂量为10mg静脉注射；与地西泮（安定）比较，咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安产生更舒适的催眠作用，同时产生明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为2～4min，其消除半衰期约2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/(kg?min)维持。患者血压低时应慎用地西泮（安定）、咪达唑仑。丙泊酚(异泊酚)具有起效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定支气管扩张作用，用法：连续输注给药约50μg/(kg?min)，可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至PaO2下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者，以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难。(4)关于机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。3.哮喘持续状态的非常规治疗(1)硫酸镁静脉滴注：其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。常用的方法有：①静注：25%硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中静脉注射，20min左右推完。②静滴法：25%硫酸