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第一节概述随着对支气管哮喘的免疫学、细胞生物学、分子生物学研究的不断深入，近年来有关支气管哮喘的定义、发病机理、病理生理学等基本概念均作了较大的修改，有关支气管哮喘的分类学也随之发生改变，过去已使用了几十年的有关外源性哮喘和内源性哮喘的经典分类方法虽然仍在沿用，但已有许多作者对这种分类方法提出了异议，并提出了一些新的分类方法。迄今为止新的、统一的分类方法也没有建立，实际上在目前对支气管哮喘的发病机理的研究尚未明确的情况下，要建立一种完美的分类方法是不可能的。本章将对支气管哮喘的经典分类方法和目前一些不太成熟的分类方法进行介绍，并将讨论一些常见类型的支气管哮喘的发病机制的研究进展以及探讨对哮喘防治的某些指导作用。一、经典的分类方法鉴于多年来世界各处的哮喘病学家对支气管哮喘的病因和发病机制认识的不同、对支气管哮喘的病理生理学观点的差异和对支气管哮喘认识的角度不同，有关支气管哮喘的分型迄今为止仍有较大争议，自从40年代初期Rackemann提出了把支气管哮喘分为外源性哮喘和内源性哮喘以来至90年代以前的几十年里，国际上一直将此种分类方法作为支气管哮喘的主要分类方法。(一）外源性哮喘外源性哮喘(extrinsicasthma)包括变应性哮喘（亦称过敏性哮喘）、职业性哮喘、药物性哮喘和食入性哮喘等，近年来把运动性哮喘也归于外源性。外源性哮喘中的绝大多数患者有特应性素质或有家庭过敏史，经常伴有过敏性鼻炎、湿疹和荨麻疹等过敏性疾病，病人的气道呈高反应性。哮喘的发作通常与环境因素如接触尘螨、花粉、霉菌、室尘、化学物质、工业有机尘、药物和食物等有密切关系。外源性哮喘的病人中的绝大多数是从儿童期开始发病，症状多呈季节性发作，或常年性发作季节性加重，发作也可与环境有密切关系。特异性皮试和特异性IgE呈阳性反应，吸入变应原可以诱发速发相哮喘反应或迟发相哮喘反应。（二）内源性哮喘内源性哮喘(intrinsicasthma)包括感染性哮喘、月经性哮喘、妊娠性哮喘以及阿司匹林哮喘。由于内源性哮喘的发病机理至今尚不明确，所以治疗的效果欠佳，预后也较差。但内源性哮喘与外源性哮喘一样，也存在着气道高反应性。这些病人的发病多在体质虚弱、营养不良、内分泌改变、精神因素或其他因素的影响的基础上，呼吸道受到细菌或病毒的侵袭，气道粘膜上皮被破坏而导致气道高反应性，引起哮喘的发作。内源性哮喘病人多在40岁以后发病，通常呈常年性发作，与季节关系不大，所谓的类固醇依赖型哮喘的比例也较多。近年Mattoil等(1991)探讨了所谓“内源性哮喘”病人的支气管肺泡灌洗液的变化，发现嗜酸细胞数目和活性淋巴细胞数目均增加，蛋白总量、白蛋白、纤维素、GM-CSF、IL-1β、IL-6的水平均较正常人增加，但遗憾的是没有与外源性哮喘进行对照和比较。Marini等(1992)对内源性哮喘和外源性哮喘的支气管肺泡灌洗液中的细胞因子的种类进行了比较，发现外源性哮喘的灌洗液中的IL-4、IL-5的水平明显增高，Th2细胞的活性增强。而内源性哮喘病人的IL-5和IL-2水平增加，而IL-4并不增加，同时灌洗液中的淋巴细胞IL-5的mRNA表达增加，Th2细胞的活性没有增加。某些作者认为内源性哮喘的发生与IL-2有密切关系。虽然有关外源性哮喘和内源性哮喘的分类方法已经延续了几十年，但是近年来许多作者对此种分类方法提出异议，认为从分类学的角度分析，这种分类方法不甚确切甚至是不科学的，例如把感染性哮喘归类于内源性哮喘，而近年来已发现包括病毒、细菌、支原体在内的感染源既可作为感染因素诱发气道炎症和气道高反应性而导致哮喘，又可作为变应性因素诱发哮喘。现在许多呼吸道病毒可以诱发机体产生特异性IgE，提示变态反应也参与了感染性哮喘的调节。而外源性哮喘的发病虽然与环境因素有着密切关系，但机体的遗传基因导致的特应性素质(atopy)等内在因素在外源性哮喘的发病中占据了更加重要的作用。笔者认为无论内源性哮喘还是外源性哮喘，其病理学改变均以气道炎症为主要特征，内源性哮喘和外源性哮喘均有内源性因素和外源性因素，均存在着局部病变和全身机能异常，只是各自所占的比例不同。外源性哮喘病人的体内的内环境肯定存在着不同程度的异常，其全身机能异常涉及到遗传学、免疫学、病理生理学和神经反射机制等，以过敏性素质为主要发病基础。而内源性哮喘在其全身机能异常包括体质衰弱、神经机能紊乱的基础上，其发病机制也均与I型变态反应有密切关系，部分哮喘的发病还呵能涉及到Ⅲ型变态反应。可以认为内源性哮喘以“内因”为主，“外因”为辅。而外源性哮喘则以外源性因素为主，“内因”也起着重要作用。笔者还认为从所有诱发支气管哮喘的外源性因素和内源性因素来看，内源性因素是两类支气管哮喘发病的主观因素，外源性因素是客观因素，两种因素综合作用才可能导致的气道变应性炎症，诱发哮喘发作，这是各型支气管哮喘的主要原因和病理基础。有关混合性哮喘(mixedtypeasthma)近年来已较少提及。虽然经过多年的研究，对内源性哮喘的发病机制还是了解甚少。最近研究表明，实际上内源性哮喘和外源性哮喘的发病机制有许多相似之处，如两者均与肥大细胞和嗜酸细胞有关，发病过程均有细胞因子和炎性介质的参与；临床特征也很相似，均有气道的非特异性炎症，均有气道高反应性。加上近年来证实许多内源性哮喘的发生也与IgE有关，这些研究进一步提示了有关内源性哮喘和外源性哮喘的分类并不确切。针对上述现象，80年代初期曾有人提议把外源性哮喘又进一步分为外源性非特应性哮喘(extrinsicnon-atopicasthma，extrinsicnonallergicasthma)和外源性特应性哮喘（extrinsicatopicasthma，extrinsicallergicasthma），但迄今没有得到公认。一、其他分类方法目前由于对支气管哮喘的发病机制和病理生理学的研究进展很快，对支气管哮喘难以作出国际上统一的分类方法。由于缺乏统一的规定，临床上对支气管哮喘的分型方法纷呈复杂，争论较大。在此我们将目前临床上使用的或提出的各种分类方法作一概括性介绍。（一）根据发病诱因分类这是目前许多作者较为认同的另一种常见分类方法。根据常见发病诱因的不同而将支气管哮喘分为变应性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘及特殊类型支气管哮喘（如月经性和妊娠性哮喘）等。但这种根据发病诱因而进行分类的方法也有其一定的缺陷，如变应性哮喘也可由感染因素、运动因素、职业性因素以及月经的来临而诱发。（二）根据病情严重程度分类临床上为了诊断和治疗的需要，根据病人气道阻塞的严重程度将支气管哮喘中分为隐匿型哮喘、咳型哮喘、轻度哮喘、中度哮喘、重度哮喘、危重度哮喘（包括哮喘持续状态）等等。根据哮喘的严重程度进行分类的方法目前也有较大的争议。根据芬兰的bosron分类标准可以将病人分为五类（见表9-1），这个标准主要适府于成人，对儿童可能有一定的差异，我国于1997年4月在青岛召开的第二届全国哮喘会议上也制定了新的哮喘病情严重度分类标准（见表92）。（三）根据哮喘的病程分类根据哮喘的病程长短将支气管哮喘分为慢性哮喘和急性哮喘。但是近几年来Wool-cock认为所有的支气管哮喘均是慢性疾病，把支气管哮喘分成急性哮喘和慢性哮喘也是不恰当的，提出应把支气管哮喘分成缓解期和急性发作期，急性发作期又分为阵发性发作和持续性发作两种。(四）根据免疫学分类许多免疫学家和变态反应学家提议将支气管哮喘分为变态反应性哮喘和非变态反应性哮喘，变态反应性哮喘又可根据变应原的不同分为花粉过敏性哮喘、尘螨过敏性哮喘、霉菌过敏性哮喘和食物过敏性哮喘等等。（五)根据发病的年龄分类根据病人发病年龄的不同主要分为婴幼儿哮喘、儿童哮喘、青少年哮喘、成年入哮喘和老年性哮喘。（六）根据发病时间分类根据发病有无季节性可分为常年性哮喘和季节性哮喘。根据哮喘发病的昼夜变化又单独从支气管哮喘中分出夜间哮喘。(七）根据对糖皮质激素的反应分类根据病人对糖皮质激素的依赖程度和反应性分为非激素依赖型哮喘、激素依赖型哮喘和激素抵抗性哮喘。（八）根据中医辨证分类中医分类有急性期和缓解期之分，急性期可分成寒喘、热喘两种类型。缓解期可分成肺虚型、肾虚型和脾虚型三大主型，进一步又可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚等。由于支气管哮喘的发病机制复杂、病因各异、严重程度不同和发病特征不一，其分类是难以用一种分类方法所能顾全。相对而言，目前临床上常用的是根据哮喘的发病诱因的分类方法，特别是对变应原诱发的变应性哮喘以及运动性哮喘、职业性哮喘和药物性哮喘有着比较一致的认同。但是无论将支气管哮喘怎样进行分类，各种类型的支气管哮喘的主要特征是相似的，均具有气遭炎症、气道高反应性等哮喘的共同特征和相似的临床表现。虽然各种支气管哮喘的特征与临床特征相似，可是它们的发病机制却又有着较大的差异，了解这些不同类型的支气管哮喘的发病机理对于指导支气管哮喘的治疗无疑具有重要意义。第二节变应性哮喘一、概述变应性哮喘(allergicasthma)是临床上最为常见的一种支气管哮喘，研究表明70%的支气管哮喘属于变应性哮喘，而在儿童和青少年更为常见，可占所有类型哮喘的80%以上。虽然变应性哮喘通常是由于吸入或食入变应原后而诱发的，但其发病的关键因素是病人的特应性素质和由其所导致的气道对变应原的敏感性和反应性增高。变应性哮喘的发病机制主要与I型变态反应有关，从目前的研究状况来看，在所有类型的支气管哮喘中，有关变应性哮喘的发生机制的研究报道最多，对发病机理尤其是免疫学机制了解的最为深入，所以治疗效果也最好。其发病过程的某些主要环节已经逐渐明朗。二、变应性哮喘的发生机制变应性哮喘的发病机制是非常复杂的，近年来免疫学技术的不断发展，有关变应性哮喘的免疫学发病机理有了很大的进展，这些进展主要表现在以下几方面：①认识到多种白细咆介素和粘附分子参与了哮喘气道变应性炎症的调节；②进一步了解了肥大细胞、嗜酸细胞、淋巴细胞等炎性细胞及其释放的炎性介质在气道变应性炎症中的作用；③初步阐明了肥大细胞等炎性细胞释放炎性介质的机制；④针对上述发病机理的进展，制定了许多新的哮喘防治措施。血清中总免疫球蛋白E(IgE)和特异性IgE的增高是变应性哮喘病人的主要免疫学特征。众所周知，IgE可以介导肥大细胞脱颗粒而诱发哮喘的发作。IgE介导肥大细胞脱颗粒必须具备以下几项条件：①由抗原导致的细胞膜表面IgE的搭桥交联；②钙离子流入细胞内传递激活信息；③钙离子内流前后的一系列酶类的激活；④环磷酸腺苷(cAMP)的参与。当病人首次吸入变应原，机体内的T淋巴细胞释放白细胞介素-4、白细胞介素-13、和白细胞介素-5刺激B淋巴细胞产生与变应原相对应的特异性IgE,，IgE的FC端选择性的附着于气道内肥大细胞表面和血液中嗜碱粒细胞表面上，甚至附着在嗜酸细胞、巨噬细胞表面。在肥大细胞／嗜碱细胞表面的FC受体约有2×lOs～1×106个，其中包括分子量为45000的R受体，分子量为55000的H受体和分子量为75000的71K受体。当机体再次吸入相同的变应原时，交联肥大细胞表面这些受体的15%～20%即可引起肥大细胞／嗜碱粒细胞最大限度的释放。变应原交联引起的膜受体变位激活肥大细胞／嗜碱粒细胞后，随着细胞膜磷脂甲基化作用，使得细胞膜的通透性增加，钙通道开放，胞外钙离子进入胞内，并将激活信息传入，再激活胞内酶系列。钙离子内流过程受到色甘酸结合蛋白和钙调节蛋白的调控，随着激活信息的传入，肥大细胞内与膜相关的许多酶类被激活，如磷脂酶A2、磷脂酶C、腺苷酸环化酶、磷酸化酶激酶和磷脂二脂酶等，形成一系列的酶促反应。据计算每106个肥大细胞可产生约10～15μg的组胺，产生约200μg的白三烯，这些炎性介质均参与了支气管哮喘的气道变应性炎症和气道平滑肌痉挛的调节作用。由于血清IgE异常增高是支气管哮喘的重要特征，所以探讨血清IgE增高的原因，对进一步阐明支气管哮喘的发病机制有积极的意义。近代研究已初步证实，支气管哮喘病人的体内IgE增多与体内T抑制细胞（CD8+细胞）的数目减少、功能缺陷导致的白细胞介素