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医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片(加盖体检医院公章)身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：矫正视力签名：眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：耳疾鼻及鼻窦嗅觉签名：咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日批准文号：字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人(主要负责人)（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制□□□□□□□□□□□□□□□□□□(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)合计合计固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注：(二)提交文件、证件及上级主要部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人(主要负责人)签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注(核准变更登记事项)登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□校准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日医疗机构校检申请书申请单位（人）（章）法定代表人(主要负责人)（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日河南省卫生厅制□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□1－1填表说明1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2.医疗机构代码按照卫生部《关于下发卫生机构(组织组织)分类代码证的通知》(卫办发［2002］117号的有关规定填写。3.附表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5.附表2服务对象填写要求同4。6.附表2法定代表人医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及医疗机构主要负责人情况。7.在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8.附表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某种科目眄只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表4在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表4－1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.附表4－1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表4－1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5－4－1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表4－1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表4－2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按照职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。1-217.附表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表5-2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表6出院人数指所有信院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。21.附表6实际占用总床日数指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22.附表6实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表6出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25.附表6床位周转次数计算公式：出院有数平均开放病床数26.附表6床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27.附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费用（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费包括：挂号费、药费、检查治疗费等费用。28.附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日2医疗机构简况医疗机构名称登记注册日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□-□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表3－1医疗机构诊疗科目校验表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□02.全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.02神经外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.03骨科专业□09.02儿童营养专业□04.04泌尿外科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.05胸外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外产专业□09.05儿童康复专业□04.07烧伤科专业□09.06其他□04.08整形外科专业□04.09其他□10.眼科□05.妇产科□11.耳鼻咽喉科□05.01妇科专业□11.01耳科专业□05.02产科专业□11.02鼻科专业□05.03计划生育专业□11.03咽喉科专业□05.04优生学专业□11.04其他□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□12.口腔科□12.01口腔内科专业□06.妇女保健□12.02口腔颌面外科专业□06.01青春期保健专业□12.03正畸专业□06.02围产期保健专业□12.02口腔修复专业□06.03更年期保健专业□12.02口腔预防保健专业□06.04妇女心理卫生专业□12.02其他□06.05妇女营养专业□06.06其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□07.儿科□13.02性传播疾病专业□07.01新生儿专业□13.03其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□14.医疗美容科3－2请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□30.03临床生化检验专业□15.01精神病专业□30.04临床免疫、血清学专业□15.02精神卫生专业□30.05其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□31.病理科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□32.医学影像科□15.07司法精神专业□32.01X线诊断科专业□15.08其他□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□16.传染科□32.04核医学专业□16.01肠道传染病专业□32.05超声诊断专业□16.02呼吸道传染病专业□32.06心电诊断专业□16.03肝炎专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.04虫媒传染病专业□32.08神经肌肉电图专业□16.05动物源性传染病专业□32.09介入放射学专业□16.06蠕虫病专业□32.10放射治疗专业□16.07其他□32.11其他□17.结核病科□50.中医科□50.01内科专业□18.地立病科□50.02外科专业□50