CVP的监测与解读

CVP的监测与解读内容CVP的概念及原理CVP数值的临床意义CVP数值的影响因素CVP各波形的意义CVP在外科的应用CVP的概念1962年Wilson等开展CVP测量以来，其临床应用日益广泛中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，其测量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响。获取CVP难吗？你重视CVP吗？提示护理人员对CVP测量方法及意义的掌握程度不够。78.2%的护士认为CVP只是急诊与ICU护士的专科技能，56.4％的护士认为对所在科室的意义不大，61.8％的护士认为CVP对自己的护理工作意义不大，69.1％的护士认为自己到需要监测CVP的科室再学习也不迟。因此，仅38.2％的护士在平时工作中学习CVP相关知识。JModMedHealth，December30，2012，Vol.28，No.24监测CVP的目的1．评价右心功能。2．评价全身循环血容量的多少。3．作为指导输液量和输液速度的参考指标。4．鉴别低血压时少尿或无尿的原因:是血容量不足还是肾功能衰竭?CVP的常用测量方法仪器测量法、手工测量法CompanyLogo准确测量CVP要点CVP导管尖端的位置传感器校正传感器放置的位置通气的影响病人的体位如何正确测量CVP数值零点调节：右心房的中点--胸骨角垂直向下5cm，仰卧时腋中线第四肋间如何正确测量CVP数值胸骨角作为参照点的优点AB测量CVP数值的临床意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验补液试验取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全波形分析正常CVP波形包括3个正向波（a，c，v）和2个负向波（x和y）。a代表右心房收缩，紧跟ECG上的P波。这表示右心室收缩前的心房收缩。随着心房压降低，c是由三尖瓣的关闭引起。在QRS波末，RST连接处出现。X段表示心房压力持续降低。V代表心室收缩过程中的心房被动充盈—出现在ECG上的T波之后。当心房压足够时，三尖瓣开放，产生y段。然后周而复始。CVP异常情况可以表现为:–数值异常–波形形态异常–或两者兼而有之。CVP异常数值的原因数值升高–容量负荷过多–右心室功能衰竭–三尖瓣狭窄及返流–心包填塞–限制性心包炎–肺动脉高压–慢性左心室功能衰竭数值降低1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张CVP异常波形形态异常波形:–a波–v波CVP波形异常a波的原因a波较大–三尖瓣狭窄–心室顺应性降低–心房–心室不同步三度房室传导阻滞任何其他的房室分离a波消失–心房纤颤–结性心律–起搏心律–室性心律中心静脉压波形异常v波的原因v波较大–三尖瓣返流–心房顺应性不佳CVP数值的影响因素病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低神经体液因素：交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压高测量CVP数值的影响因素药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压。测量CVP数值的影响因素其他因素：1.零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降。2.危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力，CVP可能在大气压的作用下而波动；3.中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高4.机械通气如IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O肺循环阻力升高致右心衰竭时，CVP可明显升高，当发生左心衰竭时，CVP可在正常范围，故CVP值不能代表左心功能。这儿发生了什么?不能孤立地观察其变化，必须结合动脉压、脉搏、毛细血管充盈度、尿量及临床征象进行综合分析。不要过于强调绝对值，也不能凭一次测量结果，作出结论。要以比较值来分析说明，观察其升降趋势及其对治疗措施的反应，较单纯测定其具体数值更有实际意义。随时排除干扰CVP值正确性因素。CVP在外科危重患者中的应用1、低血容量性休克：及时了解休克状态，估计输液量。休克初期，循环血容量锐减，血管紧张素的分泌，使血压相对正常，早期容易被忽视，故休克时除了监测BP、P、尿量外，还应及时地进行CVP的动态监测。2、多发伤:动态CVP监测除了指导输液外，还可帮助分析和判断病情。特别是脑外伤患者，因意识障碍，不能诉说自已受伤情况，而颅内血肿、脑外伤引起的颅内高压，临床上往往表现为血压升高，脉搏有力而缓慢，早期胸腹腔内出血常常被掩盖。另外脱水剂的应用，使血容量更为减少。3、胸腹联合伤：既有腹内出血，又有肺挫伤、心脏挫伤、血气胸等。如果只考虑腹腔内出血，而给予快速补液，盲目扩容，病人就可能出现短暂血压回升，随即出现创伤性湿肺，急性肺水肿而死亡。连续监测CVP，及时发现心包填塞、创伤性湿肺等症，及早预防肺水肿。4、外科大手术后:手术时间长，术中、术后出血失液多，特别老年患者，心肺功能欠佳，病情多变，动态CVP监测以及血压、尿量、心率等综合分析，及时纠正心力衰竭和液体不足。CASE1：男，39岁，小肠癌切除术后一周，腹胀，高热不下38-39℃，P123次/分，Bp117-110/80-70mmHg，肠鸣音1-2次/分，患者无高血压，心脏病史。WBC5.5×109/L，N72.9％，同时有低蛋白血症。入量4554mL，出量4260mL，CVP1mmHg.已经补充白蛋白，但CVP几次测量都是1mmHg.CVP低的原因？糖尿病酮症酸中毒患者，男性，２３岁，还没开始补液，测ＣＶＰ是２０cmH2O，心率70次/分，血压110/65mmHg，呼吸16次/分。胸片提示导管位于上腔静脉入口上（导管深度１２ＣＭ），如何指导补液？测量时患者的体位正确，测量点正确，导管通畅。CASE2：经过大量补液后，次日病人CVP8mmHg。为什么？脑梗塞合并严重肺部感染的患者，男性，74岁，生命体征平稳，测CVP3mmHg，补液后，CVP上升到10mmHg，但上午又降到3mmHg，补液后（包括林格氏液），CVP仍低，为2mmHg，生命体征平稳，没有变化。尿量也正常，出入量平衡。为什么？CASE3：除了在低血容量、液体负荷过多或心力衰竭的严重病例，其绝对值通常是无意义的。作出正确的解释需要参考中心静脉压对输入液体变化的反应以及其他监测参数的改变（如心率、血压和尿量）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度及灌注）。引自Circulatorysupport，CJHinds，DWaston.谢谢聆听！