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《中国高血压基层管理指南》修订要点解读推广中国指南，应用中国证据培训基层医生5万名；免费发放10万册我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）中国高血压防治效果分析（1）年高血压知晓治疗控制TotalN%N%N%亿万万万199120022012*11.62.62600480011700263045120040001040012254028096040002.86.115*预测估算我国高血压的负担•••全国2.66亿高血压患者人群血压水平升高20/10mmHg,心血管危险增加1倍71%的卒中和53%的心梗死亡是高血压造成的；●中国每年350万人死于心血管病，其中58%与高血压有关高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位我国高血压临床研究的证据①治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物。②我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER大型试验证据分别用尼群地平、硝苯低平、硝苯地平、非洛地平治疗高血压患者，可降低脑卒中风险；PATS用吲哒帕胺治疗脑血管病患者，可降低卒中再发危险。③CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利联合治疗高血压，可明显改善血压控制率。④CHINOM：正常高值血压干预;⑤SHOT：卒中后血压水平与事件关系.基层高血压防治状况1国家将高血压管理纳入社区卫生服务包中，是里程碑式的转变2基层高血压防治管理状况：•社区高血压管理8500万人（占30%）；•基层高血压合理治疗，效果评估的问题？3基层医生状况•社区和乡村医生渴望得到正规的培训•61万个乡村100多万名乡村医生的待遇和技能需要改善我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军全国高血压2.6亿人分布1.3亿人Rural3千万人HospitalUrbanCommunity1亿人中国国情和特点•发展中国家，经济发展不平衡，医疗资源不均衡；•我国每年新增高血压1000万，现患高血压2.6亿；•我国是脑卒中高发地区，卒中/心梗发病比例=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中；•我国为高盐饮食人群（每人12克盐/日），高钠低钾是特点；•高血压伴糖尿病、血脂异常的患者增多。二社区管理指南目录••••••••第一节、高血压的检出（认证的电子血压计替代水银血压计）第二节、高血压的诊断与评估•动态血压，家庭血压•危险分层?血压分级？•药物初始的血压值第三节、高血压的治疗–联合治疗—方案–降压目标，血压达标及步骤–基本药物第四节、高血压预防和教育（患者教育指南推广）第五节、高血压的管理–高血压患者自我管理–家庭血压测量-推荐使用国际标准认证合格的自动血压计–管理流程简化第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估附件：健康教育处方（限盐，戒烟，运动）我国高血压防治的主要任务•提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。•高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第一节高血压检出1.高血压常无症状，称“无声杀手”；2.建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来3.机会性筛查4.重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群:BP130-139/85-89;肥胖5血压测量标准化6推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计3种不同血压测量方式的特点诊室血压家庭血压动态血压病情诊断预测后果正常高限评估长期疗效血压节律血压变异价格操作方便诊断白大衣或隐蔽性高血压是是140/90是否是（长时）便宜是不能是是135/85是否是（长时）便宜是能是是135/85（白天）受限是是（短时）较贵否能3种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、隐蔽性高血压的阈值诊室血压家庭血压动态血压正常范围血压高血压白大衣高血压隐蔽性高血压140/90≥140/90≥140/90140/90135/85≥135/85135/85≥135/85130/80(24h)≥130/80(24h)130/80(24h)≥130/80(24h)或135/85(白天)或≥135/85(白天)或135/85(白天)或≥135/85(白天)BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压（ParatiG，JHypertens2008，28:1505）第二节诊断，评估按患者的心血管危险绝对水平分层血压（mmHg）其它危险因素和病史Ⅰ无其它危险因素Ⅱ1~2个危险因素1级高血压SBP140~159或DBP90~99低危中危2级高血压SBP160~179或BP100~109中危中危3级高血压SBP≥180或DBP≥110高危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高图1初诊高血压的评估干预流程高危立即开始药物治疗收缩压≥140舒张压≥90开始药物治疗收缩压140和舒张压90继续监测收缩压≥140或舒张压≥90考虑药物治疗收缩压140和舒张压90继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；中危随访监测血压及其他危险因素1个月诊室或（家庭＊）多次测血压低危随访监测血压及其他危险因素3个月诊室或（家庭＊）多次测血压初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患开始生活方式改善血压测量与监测1基层以诊室血压为主；2积极推荐家庭血压测量；记录多次血压测量的数值，平均值，交给医生参考；3提倡无线网络化血压远程传输和管理。4促进动态血压测量在高血压诊断、识别白大衣高血压或隐蔽性高血压、难治性高血压评估中的应用。5国际标准：AAMI，BHS，ESH认证电子血压计第三节高血压治疗•长期坚持健康生活方式•坚持合理使用降压药治疗高血压治疗目标•高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；•目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下；一般糖尿病、慢性肾脏病等高危患者血压可以低一点；冠心病患者DBP低于60mmHg时应谨慎降压；•高血压是一种心血管综合征，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的危险因素，并处理存在的各种临床情况。健康生活方式的降压效果干预手段减重合理膳食膳食限盐增加体力活动限酒SBP下降的大概范围5–20mmHg/10kg8–14mmHg2–8mmHg4–9mmHg2–4mmHg（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：••••小剂量开始合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗常用降压药的种类•钙拮抗剂•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)•利尿药•β受体阻滞剂•低剂量复方制剂降压药选择①医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。②首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。③考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）（尼群地平，拉西地平，硝苯地平控释片，氨氯地平）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生50血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（依那普利，卡托普利，贝那普利，福幸普利）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，卡迪沙坦）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）（氢氯噻嗪，吲达帕胺，螺内酯）①降压作用明确，预防脑卒中证据较多②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平Β受体阻滞剂（美托洛尔，比索洛尔，阿替洛尔）①降压作用明确，有心脏保护作用②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，2-3传导阻滞；慎用于慢阻肺，运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应传统复方制剂：降压0号，复降片，珍菊降压片C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药降压联合治疗方案推荐优先推荐D-CCB+ARBD-CCB+ACEIARB+噻嗪利尿剂ACEI+噻嗪利尿剂一般推荐利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂利尿剂+保钾利尿剂不常规推荐ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。-2W02W4W2M3M6M9M12M24M36MRun-inperiodRandomizationA=安氯地平（安内真）;T=替米沙坦(安内强)D=复方盐酸阿米洛利（安利亚）A2.5mg+D½tabA2.5mg+T40mgA2.5mg+D1tabCHIEF研究方案AddotherantihypertensiveagentsA5mg+D1tabA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagentsW:week；M:monthSBP/DBPtarget140/90mmHgforgeneralhypertensive130/80mmHgfordiabetesornephropathy(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)Run-inCCB+ARBCHIEF研究血压下降趋势图两组12周时平均血压即已降到130/80mmHg（BPchange）CCB+DSBP（mmHg）130mmHgDBP(mmHg)80mmHgT