高血压急症治疗进展

2020/6/28谢良地1高血压急症治疗进展谢良地福建省高血压研究所福建医科大学附属第一医院2020/6/28谢良地2高血压急症Hypertensiveemergency高血压病例血压严重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性进行性靶器官病变常危及生命,需迅速降低其血压。病人需在ICU病房监护2020/6/28谢良地3高血压紧迫状态/次急症（Hypertensiveurgency）指血压≥230/130mmHg，尚无急性靶器官损伤。应在24小时内降低其血压，可在门诊进行。2020/6/28谢良地4高血压急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔出血高血压颅内出血心血管病变急性左心衰竭/肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压其他病变子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压2020/6/28谢良地5临床评估首先询问病史、体检，着重眼底、中枢神经和心血管系统的靶器官损伤。然后查心电图，化验：血细胞计数，血电解质、尿素和肌酐，尿和Ｘ线胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血压神经急症或主动脉夹层动脉瘤，须做头部CT扫描或按做经胸/经食管超声心动图。2020/6/28谢良地6高血压急症和高血压紧迫状态(次急症)常用药物(静脉滴注)1.硝普钠0.3-10ug/kg/分（ivgtt），常用剂量3ug/kg/分2.硝酸甘油5-100ug/分（静脉滴注）禁用利血平2020/6/28谢良地7最接近理想的抗高血压急症的药物首推静脉硝普钠。不单是因为它降低血压十分有效，同时还由于它立即生效，作用又很快消失。0.3-10ug/kg/分来也匆匆，去也匆匆。它最大的缺点是病人需CCU监护。一等血压稳定，在应逐渐减少剂量、停止静脉治疗之前应开始口服抗高血压药。对高血压急症病例，应给予静脉治疗；若无条件，应代以口服药。2020/6/28谢良地8高血压急症和高血压紧迫状态常用药物3.合贝爽注射剂10-50mg+GS250-500ml1-2Hr滴完，45mg/Hr或5-15ug/kg/min4.压宁定a阻断剂+5-HT兴奋25-50mg静脉5.酚妥拉明2-5mg静脉冲击注射,每5分钟一次至血压控制禁用利血平2020/6/28谢良地96.肼苯哒嗪0.1-0.5mg/分（静滴）或10-20mg静脉冲击注射7.美多心安5mgiv8.尼莫地平50mg+500ml静脉滴注每小时5mg禁用利血平2020/6/28谢良地10高血压急症药物治疗的目标是开始时快速降压继而逐渐降低。高血压脑病及主动脉夹层动脉瘤是两种需要最紧急降压的指征。2020/6/28谢良地11降压至目标水平的时间取决于临床诊断，数分钟至数小时不等。高血压的神经系统急症的降压目标水平收缩压为160-180mmHg,舒张压为100-110mmHg。MAP降低不超过25％。应在数小时内逐渐达到此水平。2020/6/28谢良地12高血压脑病最常见的症状是严重头痛、呕吐、视力障碍，神志改变，血压严重增高，达250/150mmHg。眼底常有出血、渗出和视乳头水肿颗粒状外观萎缩的皮质输尿管常见于为急进型和恶性高血压病人。高血压脑病2020/6/28谢良地14首选药物为硝普钠静脉滴注须在1～3小时内将血压降至目标水平•迅速降血压收缩压为160～180mmHg舒张压为100～110mmHg禁用利血平血压降至140～160/80～100后•可选用ACEI、β阻滞剂、钙离子拮抗剂•脱水降颅压•制止抽搐病人须住入加强护理病房2020/6/28谢良地16蛛网膜下腔出血病人须住入ICU,首选药物为静脉滴注尼莫地平要求在6-12小时内将血压降至目标水平。尼莫通50mg+500ml静脉滴注，每小时5mg2020/6/28谢良地17高血压脑出血病人一般经头部CT扫描确诊，无论何种治疗，预后均险恶。2020/6/28谢良地18高血压脑出血对何种治疗最佳至今仍在在争议中。通常在普通病房给病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），有些权威学者建议静脉滴注硝普钠，尤其是血压极高的病例。2020/6/28谢良地19舌下含硝苯地平难以控制降压的速度与幅度有报道一些严重的副作用不主张采用舌下含服硝苯地平治疗高血压急症2020/6/28谢良地20硝苯地平及卡托普利含服治疗高血压急症的疗效观察王义春东北大学医院心内科高血压杂志2001；9（4）：300-30184例分3组NFPCTPNFP+CTP用量20mg25mg10+12.5mg有效率41.3%50.273.12020/6/28谢良地21关于钙拮抗剂治疗高血压的安全性的争论还在继续中编辑部评述63个临床报告：共1252名病人短效硝苯地平一次降压14%HR14%NE28.6%高血压杂志1999；7（3）：193-1942020/6/28谢良地22高血压急症舌下含服硝苯地平致严重并发症7例4年间舌下含服硝苯地平115例血压均在200mmHg7例急速降压平均血压85mmHg1小时内出现心脑血管并发症死亡范子航高血压杂志1999；7（3）2042020/6/28谢良地23CBF为血压依赖性正常脑血流自动调节曲线的下限血压为：60mmHg上限血压为：180mmHg血压不宜降得太低140-160/90-100mmHg为宜2020/6/28谢良地2450100150200505050100100100000130/80mmHgCBF180/130mmHg165/90mmHgMBPmmHg2020/6/28谢良地25昏迷者降颅压优于降血压局部降温降血糖可减少脑水肿和氧自由基产生卒中单元2020/6/28谢良地26脑梗塞（未列入高血压急症）颈动脉阻塞外颈动脉颈动脉窦增厚的内膜2020/6/28谢良地27降压要求比脑出血宽松脑梗塞的SPECT扫描图象脑梗塞2020/6/28谢良地28★既往有高血压的患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。★血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察★血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药物以ACEI和受体阻滞剂为主★血压高于220/120mmHg时，可选用卡托普利6.25-12.5mg。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。急性脑卒中(缺血)2020/6/28谢良地29高血压心力衰竭（肺水肿）2020/6/28谢良地30高血压心力衰竭（肺水肿）（1）应做心图检查以除外急性心肌梗死，这十分重要。2020/6/28谢良地31高血压心力衰竭（肺水肿）（2）若血压≥230/120～130mmHg,病人应收入冠心病护理病房(3)检查ProBNP,TNI（4）常规处理亦属必要坐位、给氧快速建立静脉路吗啡2020/6/28谢良地32（5）利尿、强心、扩血管先静脉注射速尿然后用强心剂同时静脉滴注硝普钠，使血压很快降至近乎正常口服降压药选用：ACEI、ARA、利尿剂慎用：β阻滞剂、钙离子拮抗剂舒张功能不全可用（6）心肌营养剂（7）原发病治疗2020/6/28谢良地33主动脉夹层动脉瘤2020/6/28谢良地342020/6/28谢良地352020/6/28谢良地362020/6/28谢良地372020/6/28谢良地382020/6/28谢良地39主动脉夹层动脉瘤经胸/食管UCG或主动脉CT扫描确诊。病人立即进CCU，15-30min内降低血压，SBP降至100-120mmHg,MAP不超过80mmHg。2020/6/28谢良地40一旦到血压控制，I（起于升A，向远端延伸）、II（局限于升A）型考虑手术，III（起于降A，向远端延伸）型则建议内科治疗。主动脉夹层动脉瘤首选药物为滴注硝普钠。缓慢静脉滴注普萘洛尔,１-10mg,HR减慢至60/分。可减弱心脏收缩，降低心肌收缩的切应力。2020/6/28谢良地41急性冠脉综合征1.无ST段抬高的心肌梗塞2.ST段抬高的心肌梗塞3.不稳定心绞痛2020/6/28谢良地42溶栓疗法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率从15%降到10%。AMI再通指标胸痛缓ECGST恢复50%再灌注心律失常酶谱峰值前移2020/6/28谢良地43血压太高不能溶栓BP《160/95mmHg比较安全最好〈140/90mmHg2020/6/28谢良地44子痫控制抽搐：MgSO4、吗啡10mg、安定10mg降低血压防止受伤：专人护理、床边拦板、取下假牙、放置舌板减少刺激监测母婴终止妊娠2020/6/28谢良地45中重度妊高症住院治疗、积极处理、防止子痫、防母儿并发症解痉：首选药物25%MgSO420ml+5%GS250ml条件：膝放射存、R16、尿25ml/H、镇静：冬眠合剂扩容：2020/6/28谢良地46降压：首选药物是静脉滴注肼苯哒嗪（0.1-0.5mg/分）•可用硝普钠•钙离子拮抗剂•硫酸镁25%MgSO4•阻滞剂•压宁定•禁用ACEI、ARA谨慎利尿2020/6/28谢良地47嗜铬细胞瘤应静脉微冲击注射酚妥拉明每5分钟2-5mg或连续滴注，直至血压控制。亦可用拉贝洛尔/美托洛尔。肿瘤团块2020/6/28谢良地48可用硝普钠缓解时•阻滞剂+α阻滞剂•钙离子拮抗剂2020/6/28谢良地49急性肾功能不全须将病人收入加强护理病房。静脉应用硝普钠有效，但硫氰酸盐中毒的危险增高，因此首次剂量应减小，并监测氰酸盐水平。亦可以静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪。红细胞管型微小动脉玻璃样物质颗粒状外观萎缩的皮质输尿管2020/6/28谢良地50高血压紧迫状态/亚急症高血压严重（指血压≥230/130mmHg）无急性靶器官损伤表现可在急症室治疗，然后在门诊继续治疗。治疗目标是在数小时内将血压降至160-180/100-110mmHg，并将病人留在急症室观察。若无条件，或初步处理后效果不够满意，则应收住院。急进型/恶性高血压可按同样治则处理。许多专家认为这些病人应住院治疗。2020/6/28谢良地51许多权威学者，包括美国FDA均建议短作用硝苯地平不宜用于高血压。最近有资料报告，严重高血压病人须迅速降低血压时可口服/舌下服卡托普利和口服可乐定2020/6/28谢良地52对高血压紧迫状态病例宜用口服抗高血压药包括口服或舌下含服短作用的卡托普利（Captopril）/洛汀新可乐定（Clonidine）美多心安/科素亚波依定/硝苯地平（Nifedipine）2020/6/28谢良地53假性高血压难治性高血压2020/6/28谢良地54病例1:邱老师,男,82,术后,BP200/130mmHg,谵妄,安定病例2:谢老太,女,84,220/140mmHg,无症状,住院后监护,AF2020/6/28谢良地55友情提醒:以指南为指导:对症下药综合评价:策略高于技术熟悉药物特性:掌握适应症,牢记禁忌症个体化治疗,足够人文关怀2020/6/28谢良地56